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La question du mois

La douleur chez l'adulte

24/09/2018

Comment la douleur naît-elle ?

La douleur naît d’une lésion tissulaire, qui engendre une réaction inflammatoire et l’émission de différents médiateurs : cytokines (interleukines, prostaglandine…), bradykinine, histamine, substance P qui agissent pour favoriser la sensibilisation des récepteurs nociceptifs, et l’activation des fibres nerveuses. Deux types de fibres sont excitées. Des fibres myélinisées rapides pour les ordres moteurs (par exemple enlever la main de la flamme) et des fibres lentes (transport du signal de la douleur). C’est ainsi qu’une personne enlèvera sa main du feu avant d’avoir la sensation d’avoir mal.

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Comment la douleur est-elle modulée ?

La corne dorsale de la moelle épinière est le lieu de modulation de la sensation douloureuse. Elle se caractérise par une concentration importante de substances excitatrices et inhibitrices, intervenant dans les processus de transmission et de filtrage de l’information nociceptive. C’est à ce niveau que le signal douloureux peut être démultiplié ou limité dans l’espace comme dans le temps. Ce phénomène a été décrit sous le nom de théorie du « gate control », par Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965. C’est ce qui explique pourquoi l’on se frotte un endroit douloureux pour limiter la sensation de douleur.

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Comment la douleur est-elle ressentie ?

Le cerveau est le lieu de la création de la sensation douloureuse. Par contre, lorsqu’une douleur persiste la sensation douloureuse « s’enracine » dans le cortex et le cerveau peut faire naître celle-ci sans qu’aucun stimulus périphérique ne lui parvienne. Il n’y a plus de cause à la douleur.

La douleur n’est plus un symptôme et devient une maladie.

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Quel est le rôle des enképhalines ?

Ce sont des petites molécules qui sont secrétées par le cerveau, soit tout le temps, soit pour répondre à un signal douloureux. Elles sont plus efficaces que la morphine, mais malheureusement leur durée d’action est particulièrement courte.

Des recherches sont en cours pour concevoir de nouveaux médicaments contre la douleur, analogues à ces molécules ou inhibiteurs de leurs enzymes de dégradation.

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Comment expliquer que la douleur est subjective ?

La douleur peut être ressentie de façon extrêmement différente en fonction des individus mais aussi pour une même personne selon son environnement. La douleur change et se transforme. Elle n’a rien d’imaginaire. Son intensité se module selon le contexte familial, professionnel, social, les émotions perçues, le niveau d’anxiété et de dépression. La mémoire d’anciens souvenirs douloureux peut renforcer sa perception.

L’imagerie cérébrale montre que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont étroitement liés aux centres des émotions.

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Comment expliquer que la douleur est moins vive lorsque l’on a l’esprit occupé et qu’elle est plus forte lorsque l’on y porte attention ?

Des études montrent qu’un individu dont l’attention est sollicitée ressentira moins la douleur qu’un individu focalisé sur l’évènement douloureux.

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Comment expliquer qu’il faut traiter rapidement et efficacement la douleur et ses causes ?

A l’origine de la douleur nociceptive, existe le plus souvent une réaction inflammatoire. Sans un traitement efficace, le contrôle insuffisant de cette réaction primaire peut entraîner une sensibilisation inadéquate des nocicepteurs périphériques puis ensuite des modifications centrales d’hyperexcitabilité des neurones directement impliqués dans le transfert des messages nociceptifs (sensibilisation centrale).

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Savoir distinguer les douleurs neuropathiques des douleurs nociceptives ?

Lorsqu’une douleur ne cède pas aux antalgiques à bonne dose et en durée suffisante, la possibilité d’une origine neuropathique de la douleur est à évoquer.

Les douleurs cancéreuses sont souvent mixtes. Certains traitements anti-tumoraux peuvent également déclencher des neuropathies périphériques.

Savoir distinguer les douleurs neuropathiques des douleurs nociceptives ? gellule

Qu’est-ce qu’une douleur chronique ?

La douleur est considérée comme chronique lorsqu’elle est ressentie depuis plus de trois mois. Elle concernerait 15 à 25% de la population, augmente avec l’âge, concerne préférentiellement les femmes et les catégories socio-professionnelles les plus faibles. Ses principales localisations sont le dos, le cou-épaules, les membres, la tête, l’abdomen. Elle est fréquemment associée à la dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil, l’altération de la qualité de vie.

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Pourquoi les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) ont-ils une action sur la coagulation et favorisent-ils l’insuffisance rénale ?

  • En inhibant la production de thromboxane A2, elles interfèrent sur la création de thrombine, un des facteurs majeurs de la coagulation. Cette inhibition est réversible, contrairement à celle de l'aspirine qui est irréversible. Ce qui explique la durée d’action anticoagulante de ces dernières.
  • La prise prolongée d’AINS peut provoquer une nécrose papillaire rénale et une insuffisance rénale chronique sans que l’on en connaisse l’impact précis. Il est donc nécessaire de limiter voire de proposer une alternative médicamenteuse pour les personnes âgées d’autant plus si elles souffrent de déshydratation. La prise d’AINS est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale.

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Pourquoi les AINS (dont l'aspirine) sont-ils contre-indiqués aux personnes asthmatiques et aux femmes enceintes ?

  • Les AINS dont l'aspirine chez des sujets prédisposés (polypose nasale, une rhinorrhée, de l’asthme, ou un urticaire chronique) peuvent entraîner une réaction bronchoconstrictrice massive.
  • La contre-indication de la prise d’AINS dont l'aspirine lors d’une grossesse de plus 5 mois révolus est liée à leur capacité à favoriser la constriction partielle ou complète du canal artériel du cœur du foetus in utéro (mis à profit lorsque le canal artériel foetal ne se ferme pas de lui-même lors de l'accouchement) et une atteinte de la fonction rénale. Les risques encourus sont une insuffisance cardiaque ou rénale pouvant entraîner la mort du foetus.

L'aspirine peut par contre être prescrite à dose anti-agrégante tout au long de la grossesse (<100 mg par jour) sous suivi médical.

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Que dire à un patient sous AVK (AntiVitamines K) vous demandant une boîte de paracétamol ?

Le paracétamol peut, lorsqu'il est utilisé à haute dose plus de quatre jours de suite, perturber l’INR (Indicateur de la coagulation sanguine mesuré par un prise de sang). Il est donc utile d’en informer le patient afin qu’il puisse le prendre en compte, voire en parler à son médecin.

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Que dire à un patient souffrant d’une possible infection, vous demandant un AINS à visée antalgique ?

Les AINS sont susceptibles de masquer les premiers signes d’une infection et ainsi d’aggraver le pronostic de certaines infections. Des cas d’aggravation d’infections dentaires, de varicelle, de pneumopathies et d’infections ORL, chez des patients traités par AINS ont été rapportés.

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Que dire à un patient demandant plus d’une boîte de paracétamol ?

Qu’une prise en une seule fois de la totalité de la boîte est dangereuse, voire potentiellement mortelle.

Qu’il est essentiel de respecter la posologie maximale de 3 grammes par jour et les intervalles entre deux prises (4 à 6 heures et de 8 heures en cas d’insuffisance rénale).

Qu’une prise régulière sur plus de cinq jours doit bénéficier d’un avis médical.

La toxicité hépatique du paracétamol est liée à la synthèse d'un métabolite toxique pour le foie (NAPQI). Celui-ci est inactivé par le glutathion puis éliminé dans les urines. Une attention toute particulière aux populations à risques : les consommateurs excessifs d'alcool, les patients oncologiques exposés aux effets secondaires digestifs des chimiothérapies, les opérés (chirurgie abdominale  en particulier), les sujets atteints d'intolérance digestive (gastro-entérite, iléus...), les patients très agés.

Pour les patients, la recommandation est de limiter la dose quotidienne de paracétamol à 2 g, et de respecter un intervalle d'au moins quatre heures entre chaque prise.

L'antidote d'une prise massive de paracétamol est la N-acétylcystéine dans les premières heures de l'intoxication.

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Que faire, face à une prescription d’un opiacé ?

Quel que soit l’opiacé prescrit, conseillez si nécessaire un laxatif assurant l’hydratation des selles pour éviter la constipation.

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Les principales questions* à se poser lors de la dispensation d'un antalgique de palier I

* : Tableau non exhaustif, se reporter aux RCP des différents médicaments

Les principales questions* à se poser lors de la dispensation d'un antalgique de palier I gellule

Pourquoi des anti-inflammatoires traitent-ils la douleur ?

Les AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) agissent sur les COX 1 et 2 (cyclo-oxygénase) qui transforment l’acide arachidonique en prostaglandines et en thromboxane A2. L’inhibition par les AINS de la production d’une prostaglandine PGE 2, augmente le seuil de perception (action des médiateurs de l’inflammation sur les récepteurs de la douleur) de la douleur au niveau périphérique. En règle générale, la prise d’AINS à doses thérapeutiques pendant une courte période est considérée comme sans risque.

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Pourquoi les anti-inflammatoires sont-ils à conseiller pour des règles douloureuses ?

Les AINS retardent les contractions utérines douloureuses. Les AINS agissent pour environ 70 % des femmes ayant des règles douloureuses.

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Que dire à un patient prenant de l'ibuprofène 400 mg pour une céphalée ?

La demande d’un patient en bonne santé de moins de 65 ans souffrant d’une migraine d’une boîte d'ibuprofène 400 mg est légitime. Il faut tout de même l’informer que si une prise de 400 mg ne permet pas de lever la crise dans les deux heures, il est inutile de la renouveler.

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Quels conseils de prise sont à donner quel que soit l’antalgique dispensé sans prescription ?

Utiliser ces médicaments à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible.

Espacer les prises conformément avec la notice propre à chacun des médicaments antalgiques

Se reporter à la notice.

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Comment expliquer la différence entre dose efficace et dose maximale ?

La dose efficace est celle qui permet d’obtenir un soulagement.

La dose maximale est la dose sécurisée la plus importante, qui ne doit en aucun cas être dépassée.

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