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Le dossier du mois

Le Cholestérol

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18/05/2018

Qu’est-ce que le cholestérol ?

Il existe 3 types de lipides dans l’organisme : les triglycérides, les phospholipides et le cholestérol. Le cholestérol participe à la fabrication de la membrane cellulaire ce qui induit la perméabilité à certaines substances. Il intervient également dans la production de sels biliaires ayant un rôle essentiel pour la digestion. Il permet aussi la synthèse d'hormones stéroïdes comme l'aldostérone, hormone intervenant dans le contrôle de la tension artérielle, la progestérone et la testostérone. Enfin, il est également indispensable à la synthèse de vitamine D.

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D'où vient le cholestérol ?

Le cholestérol humain est produit à 75% par le foie : on parle d’origine endogène. Le reste provient de l’alimentation : on parle d’origine exogène.

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Pourquoi parle-t-on de « bon » et de « mauvais » cholestérol ?

Le cholestérol, par son caractère hydrophobe n'est pas soluble dans le sang, il est donc transporté par deux types de « lipoprotéines » :

  • Les HDL (High-Density-Lipoprotein): ces protéines de transport du cholestérol contiennent plus de protéines que de lipides.  Cette variable représente le "bon" cholestérol, celui pour lequel il est préférable d'obtenir des valeurs fortes. Plus la concentration sanguine de HDL-cholestérol est élevée, plus le risque d'athérosclérose est faible.
  • Les LDL (Low-Density-Lipoprotein) : ces protéines de transport du cholestérol contiennent moins de protéines que de lipides. Cette variable représente le "mauvais" cholestérol, celui pour lequel il est préférable d'avoir de faibles valeurs. La probabilité d'athérosclérose sera, en effet, d'autant plus forte que la valeur du LDL-cholestérol sera élevée.
Ce n’est donc pas la « molécule » cholestérol qui diffère entre « bon » cholestérol  (HDL) et « mauvais » cholestérol (LDL), mais son mode de transport

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Comment s'équilibre la concentration de cholestérol ?

Le cholestérol est transporté du foie vers les autres cellules de l’organisme via les LDL (transport antérograde). Les LDL peuvent « déposer » du cholestérol qui s’accumulera sur les parois des artères. C’est pourquoi on parle de « mauvais » cholestérol. En revanche lorsque le cholestérol est transporté des cellules de l’organisme vers le foie par les HDL (transport rétrograde), celles-ci ne « déposent » pas de cholestérol mais récupèrent au contraire l’excédent pour l’éliminer. C’est pourquoi on parle de « bon » cholestérol.

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Quelles sont les complications possibles ?

En fonction de la manière dont l’organisme dégrade le LDL-Cholestérol (LDL-C) et de la teneur en cholestérol de l’alimentation, le cholestérol en excès peut s’accumuler dans le sang et former des amas graisseux dans la paroi des artères, notamment celles du cœur (artères coronaires). Ces amas, également appelés plaques d’athérosclérose (ou plaques d’athérome) s’épaississent, durcissent et rétrécissent progressivement  le diamètre des artères. Le passage du sang jusqu’aux organes devient de plus en plus difficile, jusqu’à ce qu’il ne circule plus et induise la mort des cellules par manque d’oxygène. C'est l'accident ischémique qui, selon l'artère obstruée, peut entraîner un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral (AVC) ou une artérite des membres inférieurs (AOMI). Par ailleurs, la plaque peut favoriser la formation de caillot en cas de fissure, conduisant à une thrombose.

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Comment détecter un excès de cholestérol ?

Pour détecter un excès de cholestérol, il est nécessaire de faire un bilan lipidique. Les lipides et le cholestérol circulent librement dans le sang. Ainsi, un bilan lipidique s’effectue avec une simple prise de sang. L’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) permet de mesurer les concentrations de cholestérol total (CT), triglycérides (TG), cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C). Lorsqu’une anomalie est détectée, on parle de dyslipidémie, et plus précisément d’ :

  • Hypercholestérolémie isolée : si la concentration de « mauvais » cholestérol est anormalement élevée (>2g/l).
  • Hypertriglycéridémie isolée : si la concentration de triglycérides est anormalement élevée (>1,5g/l).
  • Hyperlipidémie mixte : si les deux concentrations sont anormalement élevées.

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Dans quel cadre une exploration d’anomalie lipidique est-elle recommandée ?

Une exploration d’une anomalie lipidique est recommandée :

  • Chez les hommes âgés de plus de 40 ans, dans le cadre d’une évaluation de RCV
  • Chez les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées, dans le cadre d’une évaluation de RCV
  • Lors de la prescription d’une contraception hormonale œstroprogestative (pilule, patch, anneau)
Indépendamment de l’âge, les éléments suivants incitent à réaliser une évaluation du RCV global comprenant une exploration d’une anomalie lipidique :
  • Maladie cardio-vasculaire documentée (prévention secondaire)
  • Hypertension artérielle
  • Diabète
  • Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
  • IMC ≥ 30 kg/m² ou tour de taille > 94 cm chez l’homme (> 90 pour les Asiatiques), > 80 cm chez la femme
  • Insuffisance rénale chronique modérée à sévère
  • Antécédent familial de maladie cardio-vasculaire précoce :
    • Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin
    • Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin
  • Antécédent familial de dyslipidémie
  • Maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique

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Quelles sont les causes de cet excès de « mauvais » cholestérol ?

Il existe 4 causes principales d’une concentration élevée de « mauvais » cholestérol :

  • L’environnement : une consommation excessive de « cholestérol alimentaire » contenant des graisses dites saturées d’origine animale (produits laitiers gras – viandes – œufs), augmentent le taux de LDL Cholestérol.
  • Un terrain génétique favorable : en effet, quelques mutations ont été identifiées comme ayant un impact sur l’élimination du cholestérol. Il n’y a pas un gène unique qui est responsable de la maladie, mais plutôt un environnement génétique qui rendrait les patients plus ou moins vulnérables. On parle alors d’hypercholestérolémie polygénique. Dans d'autres cas, la maladie est liée à la diminution ou à l’absence de récepteurs au LDL-C dans le foie, donc les particules de LDL-C circulantes ne peuvent être éliminées. Les enfants atteints par cette forme d'hypercholestérolémie familiale sont donc, dès leur plus jeune âge, exposés à un risque accru d'événements cardiovasculaires précoces.
  • Certaines maladies rénales, thyroïdiennes, hépatiques ou un diabète peuvent aussi favoriser la production de « mauvais » cholestérol.
  • Les effets secondaires de certains médicaments comme la pilule œstroprogestative, les diurétiques thiazidiques, certains anti-acnéiques, antipsoriasiques ou encore certains glucocorticoïdes.

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Comment faire baisser la concentration de cholestérol ?

Pour faire baisser la concentration de cholestérol, deux stratégies thérapeutiques sont possibles : une modification du mode de vie ou une modification du mode de vie associée à un traitement médicamenteux. Comme le montre le tableau ci-dessous, la stratégie thérapeutique varie en fonction du risque cardio-vasculaire et de la concentration en LDL-C. La deuxième intention se met en place si l’objectif n’est pas atteint au bout de 3 mois d’une intervention de première intention bien suivie par le patient.

Niveau RCV Objectif de C-LDL Intervention de 1ère intention Intervention de 2 ème  intention
Faible < 1,9 g/L (4,9 mmol/L) Modification du mode de vie Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant
Modéré < 1,3 g/L (3,4 mmol/L)
Élevé < 1,0 g/L (2,6 mmol/L) Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant Modification du mode de vie + Intensification du traitement hypolipémiant
Très élevé < 0,70 g/L (1,8 mmol/L)

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Quels sont les modifications du mode de vie préconisées pour réduire la concentration de cholestérol?

Les conseils diététiques ont deux objectifs : participer à la réduction du risque cardio-vasculaire, indépendamment du profil lipidique et contribuer à l’amélioration du profil lipidique. Pour participer à la réduction du risque cardio-vasculaire il est recommandé d’encourager :

  • Une alimentation de type méditerranéen
  • La consommation de poisson 2 ou 3 fois par semaine, dont une fois au moins du poisson gras
  • Les aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d’olive vierge et huiles non raffinées, soja) (5 fruits et légumes par jour, pour une quantité totale journalière de 400 g)
  • Les aliments riches en vitamines et en caroténoïdes à « effet antioxydant » (fruits, légumes, huiles végétales)
  • La réduction des apports en sel, mais en évitant le régime désodé strict
  • La réduction de la consommation de viande rouge
  • La diminution voire l'arrêt de la consommation d’alcool (vin, bière etc.)
En cas d’hypercholestérolémie isolée [TG < 1,5 g/L (1,7 mmol/L) et LDL-C > valeur cible selon le RCV], il est nécessaire d’améliorer le profil lipidique, pour cela, il est recommandé de :
  • Réduire les excès d’acides gras saturés d’origine animale (produits carnés, fromage, beurre, etc.) ou végétale (huile de palme, palmiste, coprah, etc.) et les acides gras trans issus de l’hydrogénation partielle des matières grasses (viennoiseries, pâtisseries, biscuits)
  • Privilégier les acides gras insaturés d’origine animale (volaille, etc.) et végétale source d’acides gras oméga-9 (huile d’olive), oméga -6 et oméga-3 (huile de colza, soja, noix, etc., margarines avec oméga-9, 6 et 3)
  • Accroître la consommation des aliments source de fibres alimentaires (céréales complètes et pain complet, légumes secs, fruits et légumes, etc.) et principalement de fibres solubles (pectines, bêta-glucanes de l’avoine et de l’orge)
En plus d’une alimentation adaptée, il est recommandé que les adultes pratiquent un exercice physique quotidien d’au moins 30 minutes (comme la marche rapide), ou 75 minutes hebdomadaires d’activités aérobies d’intensité élevée, ou une combinaison des deux. Les personnes ayant des antécédents de maladie cardio-vasculaire devraient consulter leur médecin avant d’envisager une activité physique intense. L’activité physique chez les coronariens est recommandée mais doit être encadrée par une surveillance spécifique (test d’effort, réadaptation cardio-vasculaire).

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Quels sont les différents traitements médicamenteux et leurs modes d’actions permettant de diminuer le taux de cholestérol ?

Il existe différents traitements médicamenteux permettant de diminuer le taux de cholestérol.

  • Les hypolipidémiant de la famille des statines peuvent réduire la production de cholestérol par l’organisme grâce à l’inhibition d’enzymes du foie tel que la HMG-CoA réductase. Etant donné que 70% du cholestérol est synthétisé au niveau du foie on comprend que l’inhibition de cette molécule permet de diminuer la synthèse du cholestérol.
  • Il est aussi possible d’augmenter l’élimination naturelle du cholestérol par l’organisme, par la prise d’hypolipémiants de la famille des fibrates. En agissant comme facteur de transcription des gènes cibles impliqués dans le métabolisme et l’adipogenèse, ils augmentent le HDL-cholestérol et ont une action préférentielle sur l’hypertriglycéridémie.
  • De plus, une autre méthode d’élimination est possible en bloquant la réabsorption par les intestins du cholestérol excrété dans la bile par l’utilisation de résines. Ces résines par leur forte affinité pour les acides biliaires forment un complexe insoluble inhibant leur cycle entérohépatique et favorisant l’élimination fécale du cholestérol.
  • Enfin, des traitements récents appartiennent à une classe d'autres agents modifiants les lipides sériques (C10AX). Tout comme les résines, ces traitements bloquent aussi l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols, mais de façon sélective. Ils inhibent spécifiquement le transporteur de stérols : Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), qui est responsable de l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols, entraînant alors une diminution des apports au foie du cholestérol intestinal.
Il est envisageable de coupler ces deux derniers traitements à des statines dans le but de réduire l’hypercholestérolémie en cas d’une efficacité insuffisante de la statine seule.

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