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La question du mois

Les entorses

17/05/2016

Qu’est-ce qui différencie un ligament d’un tendon ?

L’un et l’autre sont riches en protéoglycanes, en glycosamines et en collagène. Ce dernier est l’élément structurel du tendon comme du ligament.

Plusieurs molécules de collagène synthétisées par les fibroblastes se réunissent en fibrilles, qui se rassemblent en microfibrilles, puis s’organisent en fibres puis en faisceaux.

Une membrane fine, l’endotendon, contenant vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs, entoure les faisceaux fibreux.

Le tendon relie un muscle à un os, cette jonction est appelée enthèse. Il peut emmagasiner et restituer l’énergie musculaire et jouer un rôle dans la régulation de la contraction musculaire.

Le ligament peut relier deux os, mais aussi d’autres structures anatomiques entre elles.

Les tendons sont plus riches en collagène que les ligaments et d’architecture plus organisée et unidirectionnelle. Les fibres constituant un ligament ont d’un diamètre inférieur à celles du tendon plus riche en collagène.

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Quels sont les différents types de traumatismes musculaires, tendineux ou ligamentaires ?

Il faut distinguer les dysfonctionnements non traumatiques, comme les contractures ou les crampes musculaires, des traumatismes comme les entorses ou les claquages ou encore les ruptures de tendons.

Les entorses sont des élongations accidentelles des ligaments qui vont entraîner un simple allongement douloureux des fibres, à un déchirement partiel, voire total, d’un ligament. Il en est de même de la rupture d’un tendon.

Le claquage est quant à lui une rupture plus ou moins importante de fibres musculaires, qui se complique en hématome. Celui-ci peut aller d’une simple élongation correspondant à la déchirure de microfibrille (stade I), en passant par une déchirure avérée et cela jusqu’à la désinsertion musculaire (stade IV) qui est le stade de gravité ultime.

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Quelles sont les différents niveaux de gravité d’une entorse ?

Dans le cas d’une entorse de la cheville et selon la HAS : « Une classification en trois stades, pour les entorses aigües, est possible lors de l’examen clinique trois à cinq jours après l’accident  :

  • stade 1 ou entorse bénigne : douleur minime, gêne fonctionnelle minime, œdème discret, ecchymose absente, sensibilité isolée à la palpation du ligament tibio-fibulaire antérieur → un ligament est étiré, sans rupture et sans arrachement.
  • stade 2 ou entorse moyenne : douleur variable, gêne fonctionnelle certaine, œdème moyen, ecchymose limitée au bord externe, douleur à la palpation du ligament tibio-fibulaire antérieur et du ligament calcanéo-fibulaire → certains ligaments peuvent être déchirés.
  • stade 3 ou entorse sévère : douleur persistante, gêne fonctionnelle importante, œdème diffus, ecchymose dépassant le bord externe, douleur possible à la palpation des trois faisceaux → rupture totale du ligament avec perte totale de la mobilité.

Cette classification reste assez approximative et seules les entorses graves et bénignes sont bien identifiées. »

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Quelle est la différence entre laxité et instabilité ?

La laxité chronique de la cheville est en relation avec le niveau des amplitudes non physiologiques de l’articulation, conséquence des changements structurels du tissu ligamentaire, synovial ou capsulaire et ce, de manière traumatique ou dégénérative.

L’instabilité est relative à une sensation du patient (dérobement, manque de confiance…) pendant les activités quotidiennes ou sportives et peut être évaluée et quantifiée avec des questionnaires validés.

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Quelles sont les principales causes des entorses des membres inférieurs ?

Dans la population générale, les entorses de la cheville représentent 7 à 10 % des consultations en urgence hospitalière. On dénombre 6 000 cas par jour, principalement des entorses de stade 1 et 2 dans lesquelles les phénomènes douloureux sont au premier plan.

Chez le sportif, l’entorse de cheville correspond à 25 % des traumatismes : 45 % des blessures surviennent au basket, 31 % au football américain, 25 % au volley-ball.

L’entorse de genou survient surtout pendant les accidents sportifs, notamment en ski. Dans une étude de l’Assurance Maladie, les entorses du genou représentent 36 % des lésions et sont classées comme premier risque traumatique en ski alpin. La rupture du ligament croisé antérieur correspond à 12 % de toutes les lésions, soit 16 000 ruptures par saison. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes. Cela est dû pour 43 % à un mauvais réglage des fixations, ainsi que l’absence d’entrainement sportif.

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Comment évalue-t-on la gravité ?

  • Ne pas pouvoir poser le pied par terre pour les entorses des membres inférieurs,
  • L’importance de l’oedème,
  • La présence d’une ecchymose,
  • La position anormale du membre,
  • La laxité de l’articulation, c’est-à-dire son manque de tension ou de résistance de l’articulation à la manipulation,
→ doivent entraîner dans les meilleurs délais la consultation, après avoir conseillé au patient de ne pas poser le pied par terre et proposé des cannes anglaises pour faciliter le déplacement.

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Comment évalue-t-on un risque de fracture ?

Les règles d’Ottawa, mises au point dans les années 1990, définissent un ensemble de critères.

Elles s’appliquent pour les patients entre 18 et 55 ans. La suspicion d’une fracture et donc la nécessité d’une radiographie s’établissent sur l’impossibilité d’effectuer quatre pas immédiatement après le traumatisme et au moment de l’examen aux urgences, et sur un examen clinique par palpation.

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Que conseiller après une entorse ?

Une consultation entre trois et cinq jours plus tard pour une réévaluation clinique est nécessaire afin d’adapter la prise en charge thérapeutique.

  • Pour les entorses bénignes de stade 1 : une abstention ou une contention par bandage pendant 15 à 20 jours ; la rééducation est souhaitable ;
  • Pour les entorses moyennes de stade 2 : une orthèse de stabilisation portée sur une chaussette jour et nuit pendant 10 jours, puis seulement de jour ; la rééducation est obligatoire après régression franche des phénomènes douloureux ;
  • Pour les entorses de stade 3 : une orthèse pendant six semaines et rééducation obligatoire.

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Quels sont les conseils préventifs à prodiguer en officine ?

  1. La pratique régulière d’une activité physique renforce les articulations et limitera d’autant les risques d’entorse. Il est donc essentiel de rappeler que le ski est une pratique sportive qui mérite une préparation physique ;
  2. L’échauffement avant l’activité physique est nécessaire, et sa pratique doit être adaptée à sa forme physique, notamment les signes de fatigue, sans oublier de respecter des temps de récupération.

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Quels traitements peut-on conseiller ?

Le froid a une action antalgique dans les premiers jours suivant le traumatisme, comme le bandage ou le port d’une chevillère.

L'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie locale est limitée, ils présentent des effets indésirables spécifiques comme la photosensibilisation. Selon la HAS, la pertinence des associations de plusieurs principes actifs dans le traitement d'appoint des entorses bénignes n'est pas démontrée. Il n'y a pas d'étude comparant ces associations fixes topiques aux AINS topiques seuls (synthèse d'avis de la transparence, HAS, 2011).

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Que faire et dire pour favoriser la bonne utilisation d’une paire de cannes anglaises ?

La hauteur d’une canne doit être réglée pour que le coude soit fléchi à 30° afin de donner le maximum d’énergie au bras. La poignée tenue par la main doit être à hauteur de l’entrejambe.

Lorsque l’on utilise une paire de cannes anglaises, la jambe saine doit être porteuse et la jambe malade doit être soulagée par l’appui des béquilles. Les deux béquilles sont toujours placées parallèlement à la jambe malade afin d’empêcher que celle-ci porte sur le sol.

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Que conseiller pour prévenir les récidives ?

Le traitement d’une entorse doit être rigoureux et entrepris dans les meilleurs délais avec les moyens thérapeutiques adaptés et utilisés pendant la durée nécessaire et selon un protocole précis (temps post-traumatique, temps de reconstitution, temps de réadaptation). Entreprendre une réadaptation complète de l’articulation (force, souplesse et agilité) est la meilleure façon de prévenir les récidives.

Le port d’une orthèse spécialisée peut parfois être nécessaire quelque temps, plus particulièrement lors de la reprise du sport. Toutefois, les bandages de gaze, de tissu élastique ou d’autres matériaux souples sont inutiles parce qu’ils n’offrent pas suffisamment de soutien pour éviter les traumatismes ligamentaires.

La rééducation est recommandée, voire obligatoire plus particulièrement pour les entorses de stade 2 et 3.

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Qui est autorisé à prescrire des orthèses tubulaires (chevillère, genouillère…) ?

Les professionnels autorisés à prescrire des orthèses tubulaires et des bandes sont :

  • les médecins;
  • les masseurs-kinésithérapeutes (arrêté́ du 09/01/2006). Ces derniers sont autorisés à prescrire, dans le cadre de l’exercice de leurs compétences et sauf mention contraire du médecin, les «bandes et orthèses de contention souples élastiques des membres de série ».

Le nombre d’unités proposées pour la prise en charge des orthèses tubulaires est au maximum de deux orthèses par lésion par prescription (récidives comprises). Pour les bandes, le nombre n’est pas limité en raison de la variabilité importante liée aux caractéristiques de la lésion à traiter, de la pathologie concernée ou du patient lui-même.

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Comment doit-être prescrite une orthèse ?

  1. La prescription doit être faite sur une ordonnance particulière, indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil.
  2. Elle doit généralement préciser, en plus de la désignation de l'article, la nature et le siège de l'atteinte justifiant la prescription et, éventuellement, les indications permettant une application correcte de l'orthèse (finalité médicale).
  3. Le choix de l’orthèse dépend du type de traumatisme et du degré de soutien et d’immobilisation nécessaire.

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Dans quelles conditions la substitution peut-elle s’appliquer ?

Selon l’HAS : « La substitution peut être appliquée si l’orthèse appartient à la ligne générique ou description générique appelée encore catégorie homogène de produits regroupant des produits ne nécessitant pas de suivi particulier : libellé commun à un ensemble des produits définis par une ou plusieurs indications communes ainsi que par des spécifications techniques caractérisant l’ensemble des produits, tarif de remboursement identique à tous les produits de la ligne. Le nom de chaque produit n’apparaît pas. »

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Comment s’assurer de la bonne taille d’une orthèse ?

Une orthèse que ce soit une genouillère, une chevillère ou une attelle, doit être ajustée pour maintenir l’articulation en évitant l’effet garrot.

Les renforts latéraux doivent être placés de part et d’autre de l’articulation.

Une orthèse doit être facile à poser, indolore, et apporter un bon compromis entre contention/immobilisation et confort pour le patient.

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Que faut-il faire pour éviter le risque de photosensibilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques ?

De manière plus ou moins importante en fonction des molécules le risque de photosensibilisation après application d’un gel à base d’AINS doit rendre systématique l’information du patient en lui conseillant :

  • d’éviter toute exposition aux rayonnements solaires (soleil ou cabine UV) pendant le traitement et pendant une courte période après le traitement.
  • d’avertir le patient de l’importance de se laver avec précaution les mains après l’application du gel et de ne pas l’utiliser sur de grandes surfaces.
  • d’éviter l’application concomitante d’autres produits d’hygiène ou de cosmétiques (notamment écrans solaires ou parfums).

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