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La question du mois

Les missions du pharmacien

18/05/2016

Comment un médicament agit-il ?

Un comprimé, une fois ingéré, se dissout dans l’estomac, puis transite dans l’intestin et subit une absorption ou résorption qui lui permet d’atteindre le sang.

Lors du passage par la barrière digestive, ou par le rein et surtout par le foie (lors du premier passage hépatique) le médicament est potentiellement transformé : soit pour être dégradé, ce qui réduit d’autant son efficacité, soit pour devenir efficace (cas des prodrogues).

Le principe actif du médicament (ligand) se fixe sur un récepteur comme une clé dans une serrure et entraîne alors un effet thérapeutique.

Les médicaments sont éliminés de l’organisme soit dans les urines, soit dans la bile.

 

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Pourquoi certains médicaments doivent-ils être pris en dehors ou pendant le repas ?

Dans la plupart des cas, un médicament pris par voie orale, doit l’être avec un verre d’eau afin d’en faciliter le transit vers l’estomac et sa dilution. Cependant certains comprimés (comprimés sublinguaux ou comprimés orodispersibles par exemple) peuvent être pris sans liquide.

Lorsqu’un médicament est pris à jeun ou deux heures après les repas, sa vitesse de résorption bénéficie de la semi-ouverture du pylore et donc d’un passage plus rapide dans les intestins.

Lorsque le médicament est pris lors des repas, sa vitesse d’absorption est limitée par la vidange gastrique, mais améliorée en fonction de la nature polaire et/ou ionique du principe actif lors de la résorption elle-même.

Les substances apolaires comme les graisses passent plus facilement la barrière intestinale, mais ne sont pas solubles dans l’eau (polaire) et doivent être transporter dans le sang par des protéines.

Certains médicaments ont une biodisponibilité améliorée lorsqu’ils sont pris lors d’un repas plus riche en lipides.

La prise d’un repas a un rôle protecteur (cas des AINS par exemple) ou limite la survenue d’effet digestif (cas de la biguanine).

Cependant, chaque médicament a des conditions de prise qui lui sont propres en fonction de sa cinétique et de ses caractéristiques. Dans tous les cas, vous devez respecter les conditions de prises indiquées dans la notice ou conseillées par votre médecin ou votre pharmacien.

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A quels niveaux du tube digestif les médicaments sont-ils absorbés ?

La muqueuse gastrique est capable d’absorber un certain nombre de molécules, mais aussi l’alcool en partie. C’est au niveau de l’intestin que la majorité des médicaments est absorbée. L’organisation de l’intestin en replis, villosités et microvillosités permet de créer une surface de contact extrêmement importante (120 m²). La résorption intestinale peut être passive ou active.

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Pourquoi la voie orale n’est pas la seule voie d’administration ?

Un médicament peut être sensible à un pH trop acide ou dégradé par les enzymes digestifs ou ne pas être résorbable par la barrière intestinale ou subir trop fortement la métabolisation hépatique.

La forme injectable est un moyen d’éviter tous les inconvénients de la résorption. La voie transmembranaire n’est possible que pour un nombre restreint de médicaments.

La voie sublinguale bénéficie de la vascularisation de la muqueuse située sous la langue et consiste en la résorption directe du médicament par son passage par l’endothélium vasculaire dans la circulation après dissolution par la salive.

Ce mode d’administration évite le premier passage hépatique qui peut être particulièrement néfaste à l’efficacité de certains médicaments (trinitrine par exemple).

Seuls les comprimés non pelliculés peuvent potentiellement être utilisés pour une administration sublinguale.

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Pourquoi est-il important de mentionner les effets indésirables à un patient ?

Chaque médicament est délivré avec une notice qui liste les effets indésirables connus du médicament. Le pharmacien doit inciter le patient à lire la notice et pourra expliciter certains termes si nécessaire, ou encore rassurer un patient inquiet à la lecture d’une longue liste d’effets indésirables potentiels.

Médecin et pharmacien sont l’un et l’autre responsables de la qualité de l’information.

Le médecin doit permettre à son patient d’estimer le rapport bénéfice-risque de la thérapeutique qu’il lui propose. Il ne doit pas dissimuler des effets indésirables potentiellement graves et informer plus particulièrement les patientes en âge de procréer des effets sur une grossesse potentielle de la prise du médicament.

Le pharmacien se doit, quant à lui, de compléter si nécessaire l’information donnée.

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Comment faciliter la déclaration d’un effet indésirable par un patient ?

Les patients ou leurs représentants (dans le cas d’un enfant, les parents par exemple), les associations agréées que pourrait solliciter le patient, peuvent déclarer, auprès du centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent, les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments.

Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens ont l’obligation de déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament, dont ils ont connaissance, au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent.

Tout autre professionnel de santé ayant observé un effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament peut également en faire la déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.

Le signalement par le patient de l’effet indésirable constaté lors de la prise d’un médicament, quelles qu'en soient les conditions (usage normal, mésusage ou erroné) doit être signalé en remplissant le formulaire de signalement-patient d’effets indésirables susceptibles d’être liés à un médicament disponible en cliquant ici. L’ANSM fournit un guide pour faciliter la déclaration.

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Comment faciliter le bon usage du médicament ?

Le pharmacien lors de sa délivrance vérifie le bon usage (les 5B de la HAS) du médicament.

Il vérifie que l’ordonnance est pour la Bonne personne, qu’il s’agit du Bon médicament ,que la dose (Bonne dose), la voie d’administration(Bonne voie) et le moment de prise (Bon moment) soient adaptés.

Il donne au patient toutes les informations nécessaires à la bonne utilisation du médicament et à son mode d’administration. Il recherche avec le patient les meilleures conditions de prise en conformité avec la volonté thérapeutique du médecin en identifiant avec lui les freins à une prise régulière et les moyens de les lever.

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Comment vérifier la prise régulière du traitement ?

Les indices d’une absence de prise ou d’une prise irrégulière sont nombreux.

La demande de non-renouvellement d’un médicament sur une ordonnance d’un traitement chronique ou le retard pris dans le renouvellement de la prescription en sont les deux exemples typiques.

La survenue de ces situations suscite bien évidemment une demande d’explication qui ne doit en aucun cas être considérée par le patient comme une mise en cause ou l’affirmation d’une faute, mais plutôt ressentie par lui comme la recherche d’une compréhension empreinte de bienveillance et d’intérêt.

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Comment identifier un mésusage ?

En dehors de la recherche d’un usage récréatif ou addictif d’un médicament, le mésusage d’un médicament peut avoir de multiples raisons qu’il faut chercher à identifier.

Il est avant tout nécessaire d’estimer la consommation du médicament en recherchant dans l’historique ou le Dossier Pharmaceutique le nombre de boîtes délivrées dans une période de temps défini et d’en déterminer si nécessaire l’accroissement.

Il est aussi utile de différentier achat et consommation (la détention par exemple d’un nombre de sprays traitant la crise asthmatique peut être la démonstration de la volonté d’avoir à sa disposition dans un maximum d’endroits un traitement qui tranquillise).

Par contre, la démonstration d’un « nomadisme » médical (multiplicité des prescripteurs) ou pharmaceutique est un indice possible d’une consommation inadéquate d’un médicament.

La multiplication des demandes de médicaments dont l’efficacité sur des symptômes désagréables ou gênants est avérée (Inhibiteur de la pompe à protons par exemple) peut conduire à la détermination d’une surconsommation ou d’une consommation inadéquate.

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Comment limiter le risque iatrogène ?

Le médicament est la principale cause d’effets indésirables et regroupés sous le terme de iatrogénie.

Son impact sur la population est importante, en particulier sur la tranche d’âge des plus de 65 ans. En 2011, 115 000 patients étaient hospitalisés pour iatrogénie.

La HAS recommande aux médecins, et par extension aux pharmaciens, de se poser systématiquement devant un nouveau symptôme la question suivante : « Un accident iatrogénique est-il possible ? ».

Les personnes âgées sont plus susceptibles que les autres à la iatrogénie médicamenteuse.

Des signes tels qu’une chute, une anorexie, une confusion ou si un évènement intercurrent et favorisant comme une fièvre ou une déshydratation apparaissent, ces signes doivent orienter vers une analyse du lien entre ces troubles et la prise d’un médicament. Il convient de vérifier :

  • La bonne utilisation du médicament, et plus particulièrement des moments de prise,
  • Si les doses prescrites sont adaptées à la situation de santé du patient,
  • La capacité physique et cognitive de la personne à prendre son médicament en toute sécurité.

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Comment éviter la mauvaise utilisation des médicaments ?

Le pharmacien doit s’assurer de la bonne compréhension par le patient et/ou le tiers responsable de son traitement, de la prise du médicament dans des conditions adéquates.

Les difficultés de déglutition sont l’un des obstacles majeurs à la prise des médicaments chez les personnes âgées.

Le premier des réflexes est de vérifier que la personne prend ses médicaments par voie orale avec un verre d’eau.

Il est possible que le tiers responsable du traitement, qu’il soit professionnel (infirmière à domicile) ou aidant, soit dans l’obligation de broyer les comprimés et/ou d’ouvrir les gélules pour ajouter les poudres à un yaourt ou une compote.

Ce broyage est impossible pour un grand nombre de médicaments.

Il est indispensable de vérifier auprès des personnes qui ont pris en charge le traitement que le broyage est effectué selon les techniques recommandées par la HAS (www.has-sante.fr/.../recommandations-sur-lecrasement-des-medicaments. / www.has-sante.fr/guide/SITE/.../BOITE_LISTE_NON_SECABLES.pdf) et que les médicaments en cause sont compatibles avec un broyage.

La mauvaise compréhension du mode d’emploi des dispositifs médicaux, voire leur impossibilité d’utilisation doit être détectée par une demande de démonstration par le patient de son mode d’utilisation.

La prise en compte d’une surdité, de difficultés visuelles ou de préhension ou encore d’un déficit cognitif sont nécessaires à la mise en œuvre de solutions adéquates pour améliorer la compréhension des consignes d’utilisation du médicament ou la recherche de solutions d’aides matérielles et humaines.

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Comment favoriser l’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques ?

Le suivi par un patient d’un traitement chronique implique un accompagnement pendant de longues années.

Il est donc utile de mettre en place un plan d’action, fonction de ses connaissances, attentes et opinions, en recherchant avec lui des réponses à trois questions :

  • « Que sait-il ? » ;
  • « Que pense-t-il ? » ;
  • « Que fait-il ? ».
Cette attitude du professionnel de santé est ce que les experts de l’éducation thérapeutique des patients appellent la posture éducative. L’objectif de cette « éducation » est de favoriser des changements de comportements afin d’améliorer l’utilité des traitements médicamenteux et/ou non médicamenteux.

Elle s’organise autour d’un plan d’action déterminé à partir de la détection de comportement inadéquat du patient vis-à-vis des médicaments et des mesures hygiéno-diététiques pour ce qui concerne les pharmaciens.

Les objectifs doivent être simples et compris par le patient. Le pharmacien utilise les techniques d’empowerment qui consiste à montrer au patient qu’il est en capacité de changer par lui-même un comportement à risque.

La posture éducative est ouverte à tous les acteurs de soins, et peut aussi permettre à un patient d’intégrer le travail pluriprofessionnel de programme d’Education Thérapeutique du Patient.

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Comment approfondir la formation ?

La mise en œuvre de l’éducation thérapeutique du patient peut faire l’objet d’une formation diplômante permettant d’acquérir les compétences relationnelles, pédagogiques et les méthodes utiles.

Outres les diplômes universitaires et masters, il existe des formations continues spécifiques EDUSANTE, IPCEM…

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Comment favoriser la prise de conscience d’un comportement à risque par l’intervention brève ?

La sensibilisation d’une personne à un risque pour sa santé comme l’abus d’alcool ou le tabagisme peut bénéficier des techniques de l’intervention brève qui consiste à alerter par un message très court, mais faisant part de l’empathie de l’acteur de soin sur un risque que court la personne.

Cette intervention bien que courte est efficace. Elle conduit à 2 à 5 % d’arrêts soutenus.

Si tous les professionnels de santé la mettaient en œuvre, 200 000 fumeurs de plus arrêteraient de fumer chaque année en France.

Le but de cette intervention brève est d’assurer la personne de son intérêt pour elle en la sensibilisant à un risque qu’elle encoure. Une intervention peut être par exemple pour une personne qui fume : «  je crois personnellement qu’il est bon que vous pensiez à arrêter de fumer ».

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Comment favoriser la qualité du traitement ?

Les entretiens pharmaceutiques conventionnels s’intéressent pour le moment à deux types de traitement : les Anti Vitamines K et les corticoïdes inhalés.

Le bilan de médication a pour objectif de faire le point sur le bon usage des médicaments par le patient lors d’un entretien au sein de l’officine.

Il est évident qu’une connaissance des conditions d’utilisation par le patient de ses médicaments est essentielle et ne peut être que le résultat d’une conversation ouverte axée sur les comportements et les conditions de vie du patient.

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Comment établir un plan de prise utile ?

La répartition des médicaments dans la journée doit s’établir sur des critères factuels comme :

  • la pharmacologie des médicaments,
  • les interactions entre les différents médicaments ou avec certains aliments,
  • la volonté de limiter certains effets indésirables…
  • favoriser une prise régulière et efficace en prenant en compte les conditions réelles de prise du médicament et les freins psychologiques ou environnementaux qui pourraient entraîner une mauvaise observance (conditions de travail ou de vie, croyance …).

L’établissement d’un plan de prise doit être la conclusion effective d’un bilan de médication et pourra être le support d’une meilleure coordination entre le médecin, le patient et son pharmacien.

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