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La question du mois

Les Risques cardiolvasculaires

25/10/2016

Qu’est-ce qu’un facteur de risque cardiovasculaire ?

Selon la HAS : « Un facteur de risque cardiovasculaire (FdeRCV) peut être défini comme un état clinique ou biologique qui augmente le risque de survenue d’un évènement cardio-vasculaire donné.

Pour qu’un critère soit retenu comme facteur de risque, il faut que son association avec la pathologie soit statistiquement forte, graduelle et cohérente dans le temps, observée de manière similaire dans l’ensemble des études épidémiologiques qui ont étudié cette association et dans des populations différentes, et indépendante d’un autre facteur de risque. Cette association persiste lorsque les autres facteurs de risque sont pris en compte (analyse multivariée) ».

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La liste des facteurs de risque cardiovasculaire évolue-t-elle ?

Les facteurs de risque cardiovasculaire évoluent avec les résultats des études épidémiologiques c’est ainsi que des facteurs majeurs comme le tabagisme, l’hypertension, ou le diabète ou la sédentarité restent des éléments constants.

Des facteurs comme un régime trop pauvre en fruits et légumes, la consommation d’alcool, le stress intègrent la liste des facteurs de risque, et d’autres comme le signe d’obésité changent puisqu’il faut de plus en plus considérer le tour de taille en relation avec les risques, plus que l’indice de masse corporelle, pour définir le risque de surcharge pondérale, selon l’étude Interheart.

 

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Les facteurs de risque peuvent-ils s’additionner entre eux ?

Le risque varie en fonction de l’accumulation des facteurs de risque.

Cela montre par exemple qu’une personne atteinte d’hypertension associée à une hypercholestérolémie a 9 fois plus de chance de développer une maladie cardiovasculaire qu’une personne sans ces pathologies.

Les facteurs de risque peuvent-ils s’additionner entre eux ? gellule

Qu’est-ce que le risque cardiovasculaire ?

Selon l’ANSM : « Le risque cardio-vasculaire fait référence à une probabilité de survenue d’un événement cardio-vasculaire (exemple : probabilité de survenue d’un infarctus du myocarde) qui peut s’exprimer par différents indicateurs selon l’information que l’on souhaite valoriser :

  • le risque absolu ou risque global qui est la probabilité de survenue d’un évènement cardio-vasculaire sur une période de temps donnée (5 ans, 10 ans, etc.) chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque ;
  • le risque relatif qui est la probabilité de survenue d’un événement cardio-vasculaire chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque rapportée à la probabilité de survenue de ce même événement en l’absence de ces facteurs de risque ;
  • l’espérance de vie ;
  • le risque vie entière qui est la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire estimé sur l’ensemble des années restant à vivre. » 

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Comment expliquer la notion de prévention ?

Il existe schématiquement deux types de prévention selon le rapport de la HAS de 2004.

  • La première concerne des patients qui n’ont pas déclaré de pathologies cardio-vasculaires, mais qui cumulent des facteurs de risque.
  • La seconde est celle des patients ayant des manifestations cliniquement exprimées comme un angor, un infarctus …

Deux approches préventives existent :

  • soit celle qui essaie de traiter chaque facteur de risque indépendamment les uns des autres
  • soit celle qui s’intéresse à la gestion thérapeutique du risque cardiovasculaire global.

    Cette dernière détermine ses actions en fonction de l’importance du risque global sans prendre en compte l’intensité de chaque facteur de risque.

Il existe deux méthodes de calcul du risque global :

  • soit par simple addition de chaque facteur de risque,
  • soit par une modélisation mathématique de l’ensemble des facteurs de risque dont le résultat s’exprime en risque de survenue d’un événement cardiovasculaire dans les 5 à 10 ans.

Pour vous tester :

http://cardiorisk.fr/

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Comment expliquer la polémique sur le traitement de l’hypercholestérolémie ?

La problématique du traitement de l’hypercholestérolémie se porte sur l’intérêt du traitement en prévention primaire (en l’absence de survenue d’un accident cardiovasculaire ou de symptôme clinique).

Les experts considèrent que le taux de cholestérol n’est plus un bon critère de décision et que seul le taux de LDL (voire de HDL) l’est.

Pour autant certains d’entre eux souhaitent prendre uniquement en compte la baisse du taux de mortalité pour affirmer l’utilité d’un traitement sous statine, et constatent alors qu’un traitement n’est efficace qu’en prévention secondaire (après la survenue d’un accident cardiovasculaire).

De plus, aujourd’hui le traitement des femmes et des personnes âgées par une statine est pour eux sujet à question.

Le fondement de ces polémiques est une différence d’interprétation des études d’épidémiologie et du caractère de causalité entre taux de cholestérol ou de LDL et déclaration d’une pathologie cardiovasculaire, c’est-à-dire d’affirmer que l’un (le taux de cholestérol) est la cause de l’autre (l’athérosclérose et ses conséquences infarctus, AVC …).

Les uns considèrent que le lien de causalité est prouvé, les autres l’infirment.

Dans tous les cas, le rôle du pharmacien vis-à-vis de son patient n’est pas de prendre parti, mais de favoriser le bon usage du médicament prescrit par le médecin dans le cadre des AMM.

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Qu’est-ce que le rapport apoB/apoA1 ?

L’apoB et apoA1* sont deux des apolipoprotéines qui permettent le transport du cholestérol dans le sang. Ces protéines permettent aussi aux lipides transportés de se fusionner à une cellule. Plus la lipoprotéine contient de protéines, plus sa densité est élevée.

L’apoB est très présente dans le LDL  (low density lipoprotein) et l’apoA1 l’est dans le HDL (high density lipoprotein).

HDL et apoA1 sont considérés comme un facteur anti-athérogène a contrario du LDL agent athérogène.

La HAS dans sa recommandation de 2006, n’a pas admis l’utilité du dosage systématique de l’apoA1.Lors d’un examen de laboratoire du cholestérol sanguin, seul le taux de LDL est déterminé et le taux de HDL est défini par un calcul.

D’autres examens plus coûteux peuvent par contre déterminer efficacement le taux de HDL et de LDL par la mesure de leur alolipoprotéine spécifique.

  * : Source : Dosage des apolipoprotéines A1 et B – rapport d’évaluation HAS septembre 2006.

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Comment expliquer l’importance des règles hygiéno-diététiques ?

Les règles hygiéno-diététiques sont les régimes diététiques, l’activité physique et sportive, les modifications des comportements alimentaires, les règles d’hygiène.

Selon les recommandations de la Société Française d’hypertension artérielle de janvier 2013, les mesures hygiéno-diététiques doivent être mises en place avant de débuter le traitement médicamenteux.

Celles-ci sont les suivantes:

  • Réduire une consommation excessive de sel,
  • Pratiquer une activité physique régulière,
  • Réduire le poids en cas de surcharge pondérale,
  • Réduire une consommation excessive d’alcool,
  • Privilégier la consommation de fruits et de légumes,
  • Interrompre une intoxication tabagique.

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Quels sont les effets d’une consommation de fruits et légumes sur le système cardiovasculaire ?

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) à l’échelle de la planète, on estime que la consommation insuffisante de fruits et légumes est responsable de 31 % des cardiopathies ischémiques et 11 % des accidents vasculaires cérébraux.

Selon une méta-analyse de 2014 parue sur le site de l’American Heart Association, la consommation pour chaque tranche de 200 grammes de fruits et légumes par jour est associée à une diminution de 32 % du risque d’AVC. La consommation de 200 grammes est reliée à une diminution de 11 %.

Ces résultats sont valables quels que soient l’âge et le sexe.

Les méta analyses françaises (parues en 2007) ont retrouvé une diminution de 5 % [2-7 %] du risque d’accident vasculaire cérébral et de 4 % [1-7 %] du risque d’accident coronaire par portion quotidienne supplémentaire de fruits et légumes. La relation était plus marquée avec les fruits qu’avec les légumes.

Il a été montré une diminution du risque relatif d’accident vasculaire cérébral de 26 % et une diminution du risque relatif de cardiopathie ischémique de 17 % entre les sujets qui consomment 5 portions de fruits et légumes par jour et ceux qui en consomment moins de 3.

Le PNNS (Plan National Nutrition Santé) 2011-2015 s’est donné comme objectifs qu’au moins 70 % de la population consomment au moins 3,5 fruits et légumes par jour et que 50 % en consomment au moins 5.

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Quels sont les objectifs nationaux en matière d’hygiène alimentaire ?

La volonté est de guider la population vers un régime alimentaire sain afin de diminuer au mieux les accidents vasculaires liés, bien trop souvent, à une alimentation déséquilibrée.

Ainsi les objectifs 2011-2015 du PNNS (Plan National Nutrition Santé) sont :

  1. Augmenter chez les adultes et les enfants, la part des apports en glucides complexes et en fibres et diminuer la part des apports en glucides simples issus des produits sucrés dans l’apport énergétique total.
  2. Limiter la consommation en sel à 8 g/jour chez les hommes adultes et 6,5 g/jour chez les femmes et enfants.
  3. Réduire de 25 % au moins en 5 ans la proportion d’enfants consommant plus d’un demi-verre de boissons sucrées par jour.

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Pourquoi s’intéresser au tour de taille de vos clients ?

Les études sur l’obésité appréciée par l’IMC (indice de masse corporelle = poids en kilos divisé par la surface corporelle en mètres carrés), n’ont pas toutes été suffisantes pour établir un lien entre surcharge pondérale et risque cardio-vasculaire, car c’est le type de distribution de la graisse corporelle qui serait un marqueur plus utile du risque cardio-vasculaire.

En effet il a été démontré que c’est bien l’excès de tissu adipeux viscéral qui est associé à une augmentation du risque cardio-vasculaire.Le tour de taille, marqueur de l’obésité abdominale, est apparu comme un facteur prédictif du risque d’infarctus du myocarde plus puissant.

Savoir prendre les bonnes mesures est important. On parle d’obésité abdominale lorsque le tour de taille dépasse 88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme.

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Pourquoi s’intéresser à la consommation d’alcool de vos clients-patients ?

Selon l’InVS : «  En France, il a été récemment estimé que l’alcool est responsable d’environ 49 000 décès par an, et l’alcool demeure la seconde cause de mortalité évitable, après le tabac.»

L’alcool est responsable de 12 000 décès par maladies cardiovasculaires (8 % des décès, dont 14 % pour les hommes et 3 % pour les femmes), et d’une fraction importante de la mortalité prématurée (40 % dans la population de moins de 65 ans).

L’alcool est nocif même à des doses relativement modérées de 13 grammes par jour. Une réduction ou un arrêt de la consommation est bénéfique pour la santé.

Une partie des dommages causés par l’alcool est immédiatement réversible, tous les risques immédiats peuvent être complétement éliminés si l’alcool est supprimé.

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Pourquoi favoriser l’arrêt du tabac ?

Selon l’InVS: "la consommation de tabac tue en France 200 fois par jour et fait perdre en moyenne 10 à 15 ans de vie confortable."

En France, la consommation de tabac, qui avait diminué à partir des années 1970, a réaugmenté́ depuis 2005, en particulier chez les femmes et dans les classes socio-économiques défavorisées, pour atteindre près de 34% des adultes.

Selon l’étude européenne EPIC, le taux de mortalité des fumeurs est supérieur de 1,5 à 3 fois à celui des non fumeurs.

Les bénéfices d’un arrêt du tabagisme depuis plus de 10 ans sont observables.

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Pourquoi favoriser une activité physique régulière ?

Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges fait partie des trois grandes priorités du PNNS (Plan National Nutrition Santé) 2011-2015.

Mondialement, selon une méta-analyse produite par l’International Chair on Cardiometabolic risk (ICCR) la sédentarité serait la cause de 5,3 millions de décès. Les sujets les moins actifs physiquement sont plus souvent hypertendus et présentent 1,3 fois plus de risque de développer une hypertension artérielle.

 

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Quand et comment aborder le sevrage tabagique ?

Selon la recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé):

  • Tous les professionnels de santé en contact avec la population devraient s’impliquer dans l’aide à l’arrêt du tabac.
  • Il est recommandé que tous les patients soient questionnés sur leur consommation de tabac de façon systématique et que leur statut de consommation soit renseigné de façon régulière.
  • Il est recommandé de rechercher également le tabagisme de l’entourage direct du patient.
La question à poser : « Fumez-vous ? »
Si oui :
  • « Avez-vous déjà envisagé d’arrêter de fumer ? »
  • Proposer une brochure sur les risques tabagiques, les bénéfices de l’arrêt et les méthodes de sevrage
  • « Voulez-vous qu’on prenne le temps d’en parler ? »

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Quelle est la place des traitements nicotiniques de substitution ?

Selon la recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé) : les traitements nicotiniques de substitution (TNS) sont le traitement médicamenteux de première intention.

Ils peuvent être prescrits dans une stratégie d’arrêt d‘emblée ou de réduction de la consommation dans un premier temps (cas d’un patient qui a décidé d’arrêter de fumer).

Ils peuvent être utilisés comme un substitut partiel ou total du tabac, à court ou à long terme (cas d’un patient qui ne souhaite pas arrêter de fumer).

 

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Comment aborder la consommation d’alcool avec un client-patient ?

Aucune étude dans le cadre de l’officine n’a été pratiquée.

En médecine générale aucune donnée ne démontre que le repérage d’une consommation dangereuse soit suivi d’une gène ou d’un mécontentement de la part des patients.

Un test validé peut être proposé systématiquement à toute personne, afin qu’elle puisse s’interroger sur sa consommation d’alcool voire être orientée vers la consultation en cas de consommation à risque.

Rappelons qu’une consommation supérieure à 21 verres d’alcool par semaine pour les hommes et 14 pour la femme est à risque, de même qu’une consommation lors d’une occasion de plus 5 verres pour les hommes et de 4 verres pour les femmes.

Le repérage d’une consommation d’alcool peut avoir lieu lorsque le patient vient pour une première dispensation (consultation pour le médecin) ;

  • lors d’un renouvellement (intervention pour le médecin) ;
  • avant de dispenser (prescrire) un médicament qui interagit avec l’alcool ;
  • en réponse aux problèmes qui pourraient être liés à la consommation d’alcool.
Le repérage pourrait être réitéré tous les 4 ans.

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Qu’est-ce qu’une activité physique régulière et comment proposer de la pratiquer ?

Selon l’OMS (Organisme Mondial de la Santé) : « On entend par activité physique tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une augmentation de la dépense énergétique. »

Pour être reconnu comme utile, il est recommandé une pratique d’une activité physique modérée (marche rapide) au moins par tranche de 10 minutes au minimum et cela sur une durée quotidienne (au moins 5 jours par semaine) de 30 minutes.

L’explication de ce qu’est une activité physique doit permettre de sensibiliser la personne à éviter la sédentarité (regarder la télévision, utiliser la voiture sur de petits trajets …) et à lui montrer que ce qui est bon pour sa santé est du domaine du possible.

Le fait de rappeler que les tâches ménagères (comme de passer l’aspirateur) sont du domaine de l’activité physique est souvent utile. L’activité physique la plus simple à mettre en œuvre reste bien évidemment la marche à pas rapide. Celle-ci peut être proposée en donnant des conseils de comportements simples comme de garer sa voiture à distance de l’adresse où l’on doit se rendre, descendre à une station de métro avant celle de sa destination…

* Le MET est le niveau de dépense énergétique au repos. Selon l’usage, il s’agit d’une prise d’oxygène de 3,5 ml par kilo de poids corporel par minute. On classe souvent les activités physiques selon leur intensité, en utilisant l’équivalent métabolique comme référence.

Qu’est-ce qu’une activité physique régulière et comment proposer de la pratiquer ? gellule

Favoriser l’observance des traitements antihypertenseurs et des mesures hygiéno-diététiques

Selon la HAS (Haute Autorité de Santé) : « il est généralement admis que l’inobservance entraîne un sur-risque de morbi-mortalité. Une éventuelle différence d’observance entre les classes de médicaments peut donc avoir un impact sur leurs effet et coût comparés. »

Selon les recommandations de la Société Française d’hypertension artérielle de 2013 :

  • Avant de débuter le traitement → mettre en place les mesures hygiéno-diététiques
  • Lors des 6 premiers mois de traitement → s’assurer de la bonne tolérance:
    • « Les médicaments antihypertenseurs peuvent parfois s’accompagner d’effets secondaires. Ces effets secondaires sont réversibles à l’arrêt du traitement, et un autre antihypertenseur doit être prescrit. » → favoriser la déclaration de troubles potentiellement en relation avec un effet secondaire, estimer la tolérance du traitement et en informer le prescripteur si nécessaire
    • « S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique. »
    • « Les diurétiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rénine doivent être arrêtés transitoirement en cas de situation de déshydratation. » → rechercher une situation de déshydratation (diarrhée, canicule, apport hydrique insuffisant …)
  • Sur le long cours dépister la mauvaise observance et favoriser la pratique de l’automesure → expliquer et proposer l’automesure par la règle des trois avant chaque consultation.
 

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