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La question du mois

Pathologies de l'oeil

06/06/2017

Est-ce que l’œil vieillit et se fragilise ?

En France, 340 000 individus sont malvoyants, dont 47 000 sont atteints de cécité ou de quasi cécité et 67 000 connaissent une déficience sévère d’un oeil.

Une enquête dans la région marseillaise démontre que de manière très significative, les personnes âgées de 60 à 80 ans sont près de 10 fois plus nombreuses à être atteintes de cécité par rapport aux personnes situées dans la tranche d’âge entre 18 et 60 ans, au-delà de 75 ans 25 fois plus.

C’est à partir de 50 ans que l’œil est susceptible de subir des phénomènes dégénératifs (DMLA par exemple)  qui doivent être pris en charge médicalement.

La DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l’âge) est la principale cause de cécité des personnes âgées dans les pays développés et le diabète est la première des causes de cécité avant 65 ans.

L’évolution démographique ne peut donc qu’en augmenter la fréquence dans les décennies à venir.

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Comment doit-on parler de la DMLA ?

Sous le terme DMLA sont regroupées un nombre important de pathologies.

Avant d’engendrer une dégénérescence, (le D de DMLA) la personne souffre d’une MLA (Maculopathie liée à l’âge). À ce stade, la maladie est asymptomatique si la taille des taches blanches (drusen) que supporte la rétine est inférieure à 63 μm. Des troubles visuels (baisse de l’acuité visuelle) peuvent apparaître lorsque les taches s’accroissent (supérieures à 125 μm). Les drusens peuvent être associés à des migrations pigmentaires (mort cellulaire).

L’apparition de la dégénérescence peut prendre deux types d’aspect soit atrophique, soit exsudative. Il existe aussi des formes mixtes exsudatives et atrophiques.

La DMLA exsudative est la survenue d’une prolifération de néovaisseaux choroïdiens (choroïde : support anatomique  de la rétine) qui se développent sous l’épithélium pigmentaire ou dans l’espace sous-rétinien. Ces vaisseaux sont caractérisés par leur perméabilité qui entraîne l’accumulation de liquide ou de sang sous et dans la rétine. Ce qui entraîne la déformation de l’image perçue par le patient.

La DMLA atrophique est la conséquence de l’accroissement des plaques de Drusen, puis au stade évolué de la coalescence de plages atrophiques et à l’envahissement de la fovéa.

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Comment évalue-t-on le stade et le pronostic d’une DMLA ?

Selon la classification simplifiée de l’AREDS (Age-Related Eye Disease Study), la taille des drusens, leur nombre, et leur situation plus ou moins proche de la fovéa (point focal de la rétine) déterminent 4 catégories (1 : symptomatique à 4 : dégénérescence grave).

Un score est calculé en fonction de la gravité pour chaque œil puis les deux chiffres sont additionnés pour définir un score total qui déterminera le pronostic (pourcentage de risque de développer une DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age) à 5 ans).

Par exemple, l’existence de larges drusens ou d’anomalies pigmentaires dans un seul œil correspond à un risque de 3 %, par contre si l’atrophie constatée est proche de la fovéa et/ou que l’on a diagnostiqué un stade exsudatif dans les deux yeux, le risque à 5 ans est de 50 %.

 

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Quels sont les moyens d’exploration de la DMLA ?

Une DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) peut être suspectée à partir de deux tests :

  • Le premier est le test d’acuité visuelle habituelle (ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study);
  • Le second est le test d’Amsler qui n’est autre qu’une simple grille. Celui–ci peut être pratiqué en autoévaluation par le patient lui-même. Une simple grille de mots croisés peut être aussi utilisée.

Les ophtalmologistes utilisent l’examen du fond de l’œil en ophtalmoscopie directe ou indirecte (avec lentille grossissante) ou encore la biomicroscopie (utilisant un verre de contact d’examen et une lampe à fente) après dilatation pupillaire.

Aujourd’hui, il est possible pour le spécialiste d’obtenir une image en «coupe» de la rétine par tomographie en cohérence optique, et ainsi déterminer la nature et la situation des dégénérescences maculaires.

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Quelles sont les transformations de la vision lors de la DMLA ?

L’acuité visuelle de près est altérée, alors que la vision périphérique reste normale.

Le patient subit des transformations de la vision des lignes droites, qui deviennent courbes ou qui ondulent (métamorphopsies) lorsqu’il ferme un œil à une distance 30 à 40 centimètres.

Sa vision fine (centrale) est floue ou se déforme puis apparaît une tâche sombre (scotome).

Plus précocement la perception des contrastes diminue, la personne :
  • a besoin de plus en plus de lumière :
    • Pour lire correctement,
    • Pour conduire la nuit,
  • a des sensations d’éblouissements;
  • confond des couleurs.

Devant ces symptômes et chez un patient de plus 50 ans, il est recommandé de faire pratiquer un fond d’œil et des examens complémentaires par un ophtalmologiste dans les meilleurs délais (une semaine).

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Qu’est-ce qu’un glaucome ?

Le glaucome chronique à angle ouvert  le plus fréquent est une neuropathie optique progressive, chronique et asymptomatique avec altération caractéristique du champ visuel et atrophie du nerf optique d’aspect particulier. Il est le plus souvent, mais non systématiquement associé à une hypertonie oculaire.

La cause des dégâts sur le nerf optique n’est pas simplement explicable et plusieurs théories s’opposent. La théorie mécanique rend l’hypertonie responsable des dégradations du nerf optique et du champ visuel. Selon l’autre théorie, le glaucome serait la conséquence d’une insuffisance circulatoire entraînant une ischémie et la mort cellulaire.

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Quand doit-on parler de glaucome ?

Environ 30 % des glaucomes ont un caractère héréditaire. L’incidence du glaucome augmente avec l’âge à partir de 40 ans, en particulier après 70 ans. Certains facteurs cardiovasculaires comme une  hypotension artérielle (qu’elle soit iatrogène, nocturne ou orthostatique) ou un diabète sont reconnus pour être des facteurs de survenue de la pathologie.

Il existe un glaucome cortisonique dû à l’instillation répétée d’un collyre à base de cortisone ou à un traitement à doses importantes de corticoïdes par voie générale.

L’hypertonie oculaire régresse généralement mais inconstamment après arrêt des corticoïdes. La prescription prolongée de corticoïdes locaux et généraux nécessite ainsi une surveillance ophtalmologique régulière avec mesure de la PIO (Pression Intra Oculaire) et examen de la papille (point de départ anatomique du nerf optique).

Les contre-indications glaucome de certains médicaments sont en relation avec les glaucomes à angle fermé.

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Quelles sont les causes de l’hypertonie oculaire ?

L’élévation de la pression intra-oculaire est le fait d’un déficit d’élimination de l’humeur aqueuse qui baigne la face interne de la cornée et antérieure du cristallin. Cette sécrétion est produite par le corps ciliaire et passe par le trabéculum, sorte de filtre en avant du cristallin.

Dans le cas du glaucome à angle ouvert, la filtration est altérée et le liquide ne peut s’écouler correctement, et la pression intraoculaire augmente.

Dans le cas d’un glaucome à angle fermé, ce n’est pas le filtre qu’il faut incriminer, mais la fermeture de l’angle iridocornéen qui bloque l’évacuation de l’humeur aqueuse.

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Quelles sont les perturbations de la vision en cas de glaucome ?

Le glaucome, à son début, évolue sans symptôme pendant 10 à 20 ans. Puis les scotomes (taches noires) pas ou peu handicapantes se rassemblent (coalescence) et entraînent l’apparition d’une gêne de plus en plus massive de la vision périphérique. La vision devient tubulaire (comme dans un tuyau). Le patient a de plus en plus de mal à se déplacer dans un premier temps à l’extérieur de chez lui, puis chez lui. Le risque d’accident ou de chute augmente avec l’aggravation de la maladie.

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Comment évalue-t-on le stade et le pronostic d’un glaucome ?

L’atteinte de la tête du nerf optique se détecte par l’élargissement de la dépression centrale de la papille (excavation), la diminution de l’anneau neurorétinien (bourrelet périphérique), la présence d’hémorragies de la papille.

L’excavation progressive de la papille est la manifestation de la mort des cellules ganglionnaires du nerf optique. L’atteinte des fibres nerveuses pourrait être détectée sans atteinte du champ visuel associé.

L’atteinte du nerf optique est de très mauvais pronostic et le risque d’évolution vers la cécité est alors important, voire très élevé surtout si le déficit visuel n’est plus en relation avec l’importance de la pression intra-occulaire.

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Quels sont les examens pour diagnostiquer un glaucome ?

La mesure de la pression intra-oculaire se pratique à l’aide d’un tonomètre qui mesure la pression nécessaire pour aplanir une partie de la surface de l’œil (aplanation).

  • L’inspection du fond d’œil se pratique par l’ophtalmoscopie directe ou examen du fond d’œil par un ophtalmologue à l’aide d’un ophtalmoscope et l’ophtalmoscopie indirecte qui associe une photographie numérisée du fond d’œil.

    Trois instruments permettent une exploration automatisée de la tête du nerf optique et de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes :

    • la polarimétrie par balayage laser (GDx-NFA),
    • la tomographie par cohérence optique (OCT),
    • la tomographie confocale par balayage laser (HRT).
  • L’examen du champ visuel ou périphérique s’effectue par :
    • périmétrie cinétique, un point lumineux est déplacé de la périphérie vers le centre jusqu’à ce que le patient puisse le percevoir,
    • périmétrie statique, le test lumineux est fixe.
  • L’angle irido-cornéen est examiné et mesuré par gonioscopie directe ou indirecte.

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Comment la cataracte apparaît-elle ?

Avec l’âge le cristallin s’opacifie et la vision devient de plus en plus difficile.

Chez les personnes âgées de 65 à 74 ans :

  •  57 à 74 % déclarent des opacités cristalliniennes ;
  • 18 à 29 % sont atteints de cataracte ;
  • entre 75 et 84 ans, les chiffres déclarés deviennent :
    •  91 à 95 % d’opacités cristalliniennes ;
    • 37 à 59 % de cataractes.
À côté des facteurs liés à l’âge, le diabète, le tabagisme, l’alcool, certains médicaments (corticothérapie, diurétiques thiazidiques, neuroleptiques majeurs de la famille des phénothiazines, agents cytostatiques etc), ainsi que les rayons UV, constituent d’autres facteurs de risque de la cataracte.

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Comment se déroule l’opération de la cataracte ?

On opère aujourd’hui 550 000 cataractes par an. L'intervention consiste à extraire le cristallin atteint de cataracte et à implanter un implant intraoculaire (Implant de Chambre Postérieure - ICP) artificiel. Ce traitement chirurgical a montré son efficacité sur l’acuité visuelle et sur la qualité de vie des patients. (http://www.ameli-sante.fr/cataracte/traitement-chirurgie.html)

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Qu’est-ce qu’un implant ?

Il s’agit d’une lentille de remplacement du cristallin. Il existe un grand nombre de types d’implants, les caractéristiques majeures des implants sont :

  • leur nature (polyméthylmétacrylate, silicone, acrylique, hydrogel),
  • leur capacité physique (rigide ou souple),
  • leur relation avec la phase aqueuse (hydrophilie ou hydrophobie).

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Quelles sont les complications de l’opération de la cataracte ?

Suite à la chirurgie de la cataracte, il arrive fréquemment qu’il y ait une opacification de la capsule postérieure (OCP). En effet 18 % des patients opérés déclarent cette complication 1 an après l’opération et 38 % après 9 ans.

Généralement cette OCP apparaît progressivement et graduellement entre 3 mois et 4 ans après l’opération. Elle se traduit bien souvent par des éblouissements et/ou une réduction de l’acuité visuelle.

 

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Quelle est l’incidence du diabète dans la santé de l’œil ?

La rétinopathie est présente chez environ 40 % des diabétiques en France.

Ce chiffre augmente à 90-95 % pour les diabétiques de type I après 20 ans d’évolution.

Sur le long terme, les diabétiques de type II ont 20 % de risque de développer une rétinopathie proliférante et 60 % d’entre eux risquent de développer un œdème maculaire.

Un suivi fréquent chez un ophtalmologiste, qui pratiquera un fond d’œil, est nécessaire chez les patients diabétiques.

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Comment gérer les pathologies oculaires à l’officine ?

  1. Trois pathologies ont un symptôme commun avec une conjonctivite :
  2. La prise en charge à l’officine d’une conjonctivite et la proposition d’un collyre doit être la conséquence de la constatation de l’absence de  facteurs de risque majeur.
    • l’œil rouge à il faut donc envisager une kératite (atteinte de la cornée),
    • une uvéite (inflammation de la tunique vasculaire de l’œil appelée l’uvée),
    • un glaucome aigu, pathologie plus grave.
  3. La douleur souvent intense, l’abaissement de l’acuité visuelle, une photophobie, le port de lentilles, la suspicion d’une infection herpétique et des conditions d’apparition brutale sont des éléments d’orientation vers la consultation voire les urgences (en cas du glaucome aigu plus particulièrement si les signes d’alerte sont accompagnés par des nausées et vomissements).
  4. La possibilité d’un choc, d’une projection potentiellement corrosive, d’une éraflure de la cornée sont aussi à examiner.
→Il est nécessaire d’établir si la pathologie constatée est récurrente(allergie, herpès…) ou s’il s’agit de la reprise des symptômes après l’échec d’un premier traitement.

Une demande répétée associée à un inconfort visuel voire à des perturbations de la qualité de la vue, doivent orienter vers la possibilité d’un syndrome de l’œil sec.

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Que faire face à un traumatisme de l’œil ?

Il faut savoir distinguer 3 cas dans le cadre d’un traumatisme oculaire :

  • les contusions oculaires, elles ne présentent pas d’urgence thérapeutique ;
  • les traumatismes perforants, présentent un caractère d’urgence au niveau de la suture de la ou des plaies du globe oculaire ;
  • les corps étrangers :
    • Superficiels ;
    • Bénins ;
    • Intraoculaires, pour lesquels l’urgence se situe dans la mise en jeu du pronostic vital
Enfin :
  • la douleur,
  • l’apparition d’un épanchement intra ou extra oculaire (urgence),
  • la baisse de l’acuité visuelle,
  • l’existence d’une forte myopie
→ doivent orienter vers la consultation en urgence.
Le délai de l’intervention médicale dépend de la sévérité des symptômes et de leurs conséquences sur la qualité de la vision à l’avenir (gravité).

La possibilité d’un décollement de la rétine à distance du traumatisme doit être envisagée en prévenant de la nécessité de consulter. En cas d’apparition d’une baisse de son acuité visuelle ou de tout autre trouble de la vision il est nécessaire de consulter.

 

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Quels sont les gestes de soins d’urgence en cas d’un traumatisme de l’œil ?

  1. Le lavage à grande eau ou avec du sérum physiologique de l’œil doit être mis en œuvre le plus rapidement possible en cas de projection d’un agent potentiellement corrosif, ou pour faciliter l’évacuation d’un corps étranger mobile.
  2. La fermeture de l’œil par le blocage de la paupière par une compresse roulée recouverte d’une autre peut être envisagée en l’absence d’un corps étranger (fixe ou mobile) ou de plaie de l’œil.
  3. En cas de plaie de l’œil ou d’existence d’un corps étranger de grande taille dans l’œil, il est conseillé d’allonger le blessé sur le dos, et de lui caler la tête. En cas de corps étranger la fermeture de l’œil pouvant aggraver la situation, il sera demandé au blessé de fixer un point fixe devant lui.
 

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Que faire pour améliorer la prise en charge des rétinopathies diabétiques ?

Selon les recommandations de la HAS un fond d’œil devrait être réalisé tous les ans, chez tous les patients diabétiques.

L’hyperglycémie et une hémoglobine glyquée élevée sont des facteurs prédictifs d’une rétinopathie ou de son aggravation.

Le pharmacien dans le cadre d’un suivi du bon usage des médicaments peut, en vérifiant avec son patient la date de la précédente consultation chez l’ophtalmologiste, lui rappeler si nécessaire d’en faire la demande auprès de son médecin traitant.

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Comment aborder les mesures hygiénodiététiques pour préserver la santé de l’œil  ?

Les mesures hygiénodiététiques générales s’appliquent bien évidemment aussi à la santé des yeux.

L’arrêt du tabac est un prérequis, comme une alimentation variée et riche en fruits et légumes frais en sont des exemples.

Par contre la sensibilisation aux risques d’une surexposition lumineuse est une spécificité pour une bonne santé de l’œil.

Le rappel de l’importance d’une protection efficace à une exposition lumineuse trop importante par le port de lunettes filtrant 100 % des UV et de casquette à visière plus particulièrement pour les nourrissons et les enfants.

http://asnav.org/pdf/depliant_uv.pdf

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Que faire pour améliorer la prise en charge d’une DMLA ou d’un glaucome ?

Le pharmacien peut sensibiliser ses patients de plus de 40 ans qui se plaignent d’une perte de qualité de leur vision à l’importance de pratiquer un contrôle de son acuité visuelle et un fond d’œil auprès d’un ophtalmologiste.

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Comment assurer un retour dans de bonnes conditions après une opération de la cataracte ?

Après l’intervention, la reprise des activités habituelles est possible dès le lendemain. Par contre la coque protectrice sera portée le jour de l’opération et pendant les nuits suivantes afin d’éviter de frotter ou de heurter l’œil.

Les efforts violents seront à proscrire pendant une durée déterminée par le médecin. La natation ainsi que les activités physiques intenses sont déconseillées pendant deux à trois semaines après l’intervention.

Un collyre antibiotique et anti-inflammatoire devra être instillé régulièrement pendant 1 à 2 mois.

Dans le cas où le port de lunettes pour lire ou pour voir de loin est nécessaire, la conduite automobile est à déconseiller pendant la période d’adaptation des verres correcteurs.

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Pourquoi prendre en charge l’œil sec ?

La sècheresse oculaire est “une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire qui entraîne des symptômes d’inconfort, une perturbation visuelle et une instabilité du film lacrymal avec des lésions potentielles de la surface oculaire. Elle est accompagnée d’une augmentation de l’osmolarité du film lacrymal et d’une inflammation de la surface oculaire.”

De 11 à 17 % de la population générale souffre d’une sécheresse oculaire, dont un tiers de formes modérées à sévères. L’âge est un facteur favorisant.

La symptomatologie est parfois proche de celle d’une conjonctivite :

  • Sensation de corps étranger ou de grain de sable ou de brûlure et démangeaisons oculaires ;
  • Sécrétion muqueuse accrue ;
  • Paupières lourdes et fatiguées ;
  • Sensibilité à la lumière ;
  • Douleurs, légère rougeur ;
  • Larmoiement accru ;
  • Vision floue ou instable → difficulté à lire ou à conduire la nuit ;
  • Impact psychologique ;

et l’utilisation fréquente de collyre contenant un conservateur peut aggraver la situation. L’absence d’antécédent et d’inconfort visuel doit permettre d’orienter vers une conjonctivite.

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Comment traiter une conjonctivite ?

Selon les recommandations les conjonctivites sans signes de gravité ou facteurs de risque ne nécessitent pas la prescription d'un antibiotique qui, s'il abrège la durée des symptômes, n'est pas plus efficace à 8 jours qu'un placebo.

  • Des lavages oculaires réguliers avec du sérum physiologique (ou des solutions de lavage oculaire) constituent la base du traitement symptomatique.
  • Des antiseptiques locaux peuvent être utilisés en complément, dans le but théorique de hâter la guérison, pendant une durée de 5 à 7 jours.
  • Aucun corticoïde ne doit être administré.

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Comment reconnaître les pathologies de la paupière ?

  • Un orgelet : formation rougeâtre, inflammatoire, à la base d'un ou plusieurs cils, le plus souvent due à une infection staphylococcique.
  • Un Chalazion : formation rouge et œdémateuse située dans le tarse (plus visible en éversant la paupière), due à une inflammation aiguë, éventuellement surinfectée, d'une glande de meibomius.
  • Une Blépharite : chalazions à répétition, inflammation du bord palpébral, voire de la peau périoculaire, sécrétions blanchâtres et sèches à la base des cils (rosacée oculaire ou dermite séborrhéique).

Rappeler les conseils d’hygiène :

  • Se laver systématiquement les mains avant d’être au contact avec les yeux.
  • Utiliser une compresse pour une action et pour un œil.
  • Ne jamais toucher les cils ou la paupière avec l’embout du collyre.
  • Ne jamais toucher un œil sain après avoir été au contact avec un œil infecté (les infections oculaires sont très facilement transmissibles d’un œil à l’autre)

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Que faut-il prendre en compte dans le suivi d’un traitement contre un glaucome chronique ?

Les collyres en unidose ou sans conservateur sont privilégiés afin de limiter la survenue du syndrome de l’œil sec.

Que faut-il prendre en compte dans le suivi d’un traitement contre un glaucome chronique ? gellule

Que faut-il prendre en compte dans le suivi d’un traitement de la DMLA ?

À ce jour seule la DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l'âge) exsudative peut être traitée et seulement par injection intra-oculaire.

Les anti-VEGF agissent en inhibant le processus de néovascularisation activé par un facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEFG). Après l'injection intravitréenne, les patients doivent être informés qu'ils doivent signaler sans délai tout symptôme évocateur d'endophtalmie (douleur oculaire, rougeur de l'œil, photophobie, vision trouble, etc).

Il est aussi possible de traiter la DMLA humide par photothérapie dynamique. Le principe du soin est d’injecter par voie intraveineuse puis d’exposer après un temps d’attente de 15 minutes l'œil à traiter par un faisceau laser non thermique. Le patient, à la suite du traitement, doit suivre très rigoureusement les indications du médecin (non-exposition à la lumière extérieure et le port de lunettes protectrices pendant au moins les 48 premières heures après le traitement. L'exposition à la lumière ambiante, douce, permet en revanche d'éliminer plus vite le produit).

Des suppléments et compléments vitaminiques peuvent être prescrits pour jouer un rôle protecteur chez les patients atteints de DMLA intermédiaire ou de DMLA avancée unilatérale. La prise quotidienne d'antioxydants (500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de bêtacarotène) et d'oxyde de zinc (80 mg + 2 mg d'oxyde de cuivre pour compenser les effets du zinc) limite le risque de progression vers le stade sévère de la maladie.

Les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an), chez qui la supplémentation en bêtacarotène est contre-indiquée (risque accru de cancer du poumon), peuvent cependant bénéficier d'une supplémentation avec les autres composants (l'étude AREDS (Age-Related Eye Disease Study) a montré une réduction de 25 % du risque de DMLA avancée avec baisse d'acuité visuelle chez les patients ne prenant que du zinc). Les compléments alimentaires disponibles en France comportent des doses très inférieures à celles de l'étude AREDS et ne bénéficient pas actuellement d'une AMM permettant leur administration à de très fortes doses.

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