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La question du mois

Artères et Pathologies

17/05/2016

Qu’est-ce que la pression sanguine ?

Il est important de différencier la notion de :

  • Résistance : force qui s’oppose à l’écoulement du sang dans les vaisseaux, et qui résulte de la friction du sang sur la paroi des vaisseaux.

    C’est ainsi que la résistance périphérique est la conséquence de la friction du sang sur la paroi des vaisseaux systémiques situés loin du cœur.

  • Pression sanguine : force que le sang exerce sur la paroi d'un vaisseau (mmHg).
  • Débit sanguin : volume de sang s’écoulant en un temps donné (mL/min).
  • Vitesse du sang qui ne dépend pas de la proximité du cœur mais de la surface totale de coupe transversale du vaisseau.

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De quoi résulte la pression sanguine et en quoi est-elle utile ?

La pression sanguine diminue plus l’on s’éloigne du cœur. Il se crée un gradient de pression (forte en proximité du cœur-faible en périphérie) qui permet un écoulement continuel du sang.

La baisse de la pression la plus abrupte se situe au niveau des artérioles.

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Pourquoi les artères se fragilisent-elles ?

L’athérosclérose est un processus  de fragilisation des artères, qui se manifeste par la création d’amas lipidiques dans l’intima de l’artère. Cet amas est constitué et entouré :

  • de cellules ayant migré de la couche musculaire de l’artère
  • de cellules dites spumeuses résultat de la différenciation de monocytes venant de la circulation qui en s’introduisant dans l’intima des artères se sont transformées en macrophages.
Au fur et à mesure cet amas fait extrusion dans la lumière de l’artère, ce qui entraîne des perturbations du flux sanguin, une fragilisation de l’endothélium artériel, une perte d’élasticité favorable à une hypertension…

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Pourquoi une plaque d’athérome devient-elle dangereuse ?

La présence de lipides et plus particulièrement de cholestérol dans l’artère s’accompagne de phénomènes d’oxydation et d’inflammation qui fragilisent les couches internes de l’artère en favorisant le recrutement dans le sang de monocytes qui entretiennent le phénomène.

La fragilisation de l’endothélium de l’artère favorise le risque de sa rupture et l’apparition, au contact du sang, du collagène de sa couche basale et le recrutement des plaquettes (agrégation plaquettaire) puis la coagulation pour constituer un thrombus.

Il existe dès lors deux types de plaques d’athérome : les stables et les instables.

La survenue clinique d’un accident cardiaque : AVC, infarctus du myocarde peut signer l’instabilité de plaques, et la nécessité de mesures de prévention par la prise d’un traitement antihypertenseur, hypocholestérolémiant, et antiagrégant voire anticoagulant.

Environ 80 % des cas de morts subites ont pour origine une rupture de plaque d’athérome.

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Comment envisager l’importance des processus inflammatoires artériels ?

L’athérosclérose est aujourd’hui considérée comme une maladie inflammatoire chronique qui se caractérise par des dépôts de lipides dans la paroi des artères.

Le recrutement, dans l’intima des artères, de lymphocytes et de monocytes qui se transforment en macrophages capables d’interagir avec les molécules de LDL oxydé et de faciliter la production de facteurs inflammatoires comme des cytokines pro-inflammatoires (IL 1 ou antiTNF alpha) est l’hypothèse la plus vraisemblable du processus de départ de la constitution d’une plaque d’athérome.

Ces processus inflammatoires entretiennent le processus athéromateux en favorisant la migration de plus en plus importante de monocytes, le risque d’agrégation plaquettaire (lui même activateur du processus) et une augmentation de l’adhésion de molécules et de cellules sur la paroi endothéliale. Ces derniers fragilisent l’endothélium vasculaire, favorisent sa perméabilité et la constitution dans l’intima artérielle d’un amas graisseux qui s’enkyste dans une coque fibreuse (constituée à partir de cellules musculaires lisses de la paroi artérielle ayant migré) en favorisant l’accroissement de la plaque.

On peut dès lors conclure que l’enclenchement du processus inflammatoire artériel est bien la cause majeure de l’apparition de la plaque d’athérome. C’est à cette fin que les chercheurs se sont attelés à la recherche de marqueurs biologiques dont la présence ou la concentration définirait le risque de stabilité des plaques d’athéromes.

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Qu’est-ce que le risque cardiovasculaire ?

Selon l’ANSM : « Le risque cardio-vasculaire fait référence à une probabilité de survenue d’un évènement cardio-vasculaire (exemple : probabilité de survenue d’un infarctus du myocarde) qui peut s’exprimer par différents indicateurs selon l’information que l’on souhaite valoriser :

  • le risque absolu ou risque global qui est la probabilité de survenue d’un évènement cardio-vasculaire sur une période de temps donnée (5 ans, 10 ans, etc.) chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque ;
  • le risque relatif qui est la probabilité de survenue d’un évènement cardio-vasculaire chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque rapportée à la probabilité de survenue de ce même évènement en l’absence de ces facteurs de risque;
  • l’espérance de vie ;
  • le risque vie entière qui est la probabilité de survenue d’un évènement cardio-vasculaire estimé sur l’ensemble des années restant à vivre. »
 

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Comment expliquer la notion de prévention ?

Il existe schématiquement deux types de prévention selon le rapport de la HAS (Haute Autorité de Santé) de 2004 :

  • La primaire concerne des patients qui n’ont pas déclaré de pathologies cardio-vasculaires, mais qui cumulent des facteurs de risque.
  • La secondaire est celle des patients ayant des manifestations cliniquement exprimées comme un angor, un infarctus …
Deux approches préventives existent :
  • celle qui essaie de traiter chaque facteur de risque indépendamment les uns des autres ;
  • celle qui s’intéresse à la gestion thérapeutique du risque cardiovasculaire global. Elle détermine ses actions en fonction de l’importance du risque global sans prendre en compte l’intensité de chaque facteur de risque.
Il existe deux méthodes de calcul du risque global :
  • par simple addition de chaque facteur de risque,
  • par une modélisation mathématique de l’ensemble des facteurs de risque dont le résultat s’exprime en risque de survenue d’un événement cardiovasculaire dans les 5 à 10 ans.

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Comment expliquer l’évolution des recommandations et des chiffres cibles ?

Les connaissances épidémiologiques ainsi que les études de cohorte sur de grandes populations ou sur le suivi de stratégie thérapeutique donnent parfois des résultats contre-intuitifs. C’est ainsi que certaines études ont pu montrer que des traitements intensifs, c’est-à-dire à posologie importante et/ou plurimédicamenteuse, avaient pour résultat une augmentation de la mortalité.

La dernière recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé) concernant le diabète de type II a pris en compte ce paradoxe.

De plus en plus de recommandations concernant le traitement de l’hypertension artérielle par exemple différencient de plus en plus la situation du patient en prenant en compte son âge et son pronostic « statistique » pour définir une stratégie thérapeutique plus ou moins intensive et l’atteinte de chiffres cibles.

Il est certain que les stratégies thérapeutiques s’individualisent en fonction de critères de plus en plus spécifiques, pronostiques et techniques.

Le respect et l’explication de la spécificité pour chaque patient de valeurs cibles différentes devient une nécessité. La notion de normalité se complexifie. Les attentes thérapeutiques sont par exemple de plus en plus souples plus le patient est âgé.

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Quels sont les symptômes en relation avec l’athérosclérose ?

Le rétrécissement artériel entraîne la survenue de symptômes divers.

Lorsqu’il touche aux coronaires la souffrance cardiaque se manifeste typiquement par une douleur ou angor. Celui-ci peut être instable, c’est-à-dire n’apparaître qu’à l’effort, puis disparaître au repos ou stable, c’est-à-dire survenir même au repos.

Lorsqu’il touche les membres inférieurs, la souffrance musculaire peut se manifester typiquement par une claudication intermittente, mais peut être aussi asymptomatique.

Lorsqu’il touche la circulation pulmonaire, la souffrance se manifeste typiquement par des essoufflements à l’effort puis même au repos.

Pour autant les réalités cliniques sont généralement bien plus complexes et seul un médecin expérimenté peut diagnostiquer par exemple une plainte de douleur dentaire ou celle d’un reflux gastro-oesophagien comme une pathologie artérielle. Il est souvent tout aussi important d’orienter un patient se sentant mal et angoissé vers la consultation que de vouloir détecter des symptômes évocateurs.

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Quels sont les pathologies circulatoires conséquences d’un thrombus ?

Le rétrécissement complémentaire de celui d’une plaque d’athérome en relation avec la constitution d’un caillot sanguin peut entraîner l’obturation complète de l’artère et la souffrance des tissus en aval et aura pour conséquence la mort des tissus (infarctus ...).

Le détachement du caillot va favoriser une embolie en aval lorsque le thrombus va obturer complètement une artère de même calibre.

Si la petite circulation artérielle est atteinte il y a déclaration d’une embolie pulmonaire.

Si ce sont les artères de membres inférieurs qui subissent l’obstruction, la conséquence de celle-ci est l’artérite.

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Comment expliquer l’importance des règles hygiéno-diététiques ?

Les règles hygiéno-diététiques sont les régimes diététiques, l’activité physique et sportive, les modifications des comportements alimentaires, les règles d’hygiène.

Selon les recommandations de la Société Française d’hypertension artérielle de janvier 2013, les mesures hygiéno-diététiques doivent être mises en place avant de débuter le traitement médicamenteux. Celle-ci sont les suivantes:

  • réduire une consommation excessive de sel,
  • pratiquer une activité physique régulière,
  • réduire le poids en cas de surcharge pondérale,
  • réduire une consommation excessive d’alcool,
  • privilégier la consommation de fruits et de légumes,
  • interrompre une intoxication tabagique.
 

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Quels sont les effets d’une consommation de fruits et légumes sur le système cardiovasculaire ?

Selon l’OMS (Organisme Mondial de la Santé) à l’échelle de la planète, on estime que la consommation insuffisante de fruits et légumes est responsable de 31 % des cardiopathies ischémiques et 11 % des accidents vasculaires cérébraux.

Selon une méta-analyse de 2014 parue sur le site de l’American Heart Association, la consommation pour chaque tranche de 200 grammes de fruits et légumes par jour est associée avec une diminution de 32 % du risque d’AVC. La consommation de 200 grammes est reliée à une diminution de 11 %. Ces résultats sont valables, quels que soient l’âge et le sexe.

Les méta-analyses françaises (parues en 2007) ont retrouvé une diminution de 5 % [2-7 %] du risque d’accident vasculaire cérébral et de 4 % [1-7 %] du risque d’accident coronaire par portion quotidienne supplémentaire de fruits et légumes. La relation était plus marquée avec les fruits qu’avec les légumes. Il a été montré une diminution du risque relatif d’accident vasculaire cérébral de 26 % et une diminution du risque relatif de cardiopathie ischémique de 17 % entre les sujets qui consomment 5 portions de fruits et légumes par jour et ceux qui en consomment moins de 3.

Le PNNS (Plan National Nutrition Santé) 2011-2015 s’est donné comme objectifs qu’au moins 70 % de la population consomment au moins 3,5 fruits et légumes par jour et que 50 % en consomment au moins 5.

Pour aller plus loin :

http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/567.pdf

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Pourquoi s’intéresser au tour de taille de vos clients ?

Les études sur l’obésité appréciée par l’IMC (indice de masse corporelle = poids en kilos divisé par la surface corporelle au carré), n’ont pas toutes été suffisantes pour établir un lien entre surcharge pondérale et risque cardio-vasculaire.

C’est le type de distribution de la graisse corporelle qui serait un marqueur plus utile du risque cardio-vasculaire. En effet il a été démontré que c’est bien l’excès de tissu adipeux viscéral qui est associé à une augmentation du risque cardio-vasculaire.

Le tour de taille, marqueur de l’obésité abdominale, est apparu comme un facteur prédictif du risque d’infarctus du myocarde plus puissant.

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Comment mesurer le tour de taille ?

Pour mesurer un tour de taille, il faut prendre un mètre de couturière, et mesurer le tour de taille sous la dernière côte et approximativement deux centimètres au-dessus du nombril.

On parle d’obésité abdominale lorsque le tour de taille dépasse 88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme.

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Pourquoi s’intéresser à la consommation d’alcool de vos clients-patients ?

Selon l’InVS (Institut de Veille Sanitaire) : «  En France, il a été récemment estimé que l’alcool est responsable d’environ 49 000 décès par an, et l’alcool demeure la seconde cause de mortalité évitable, après le tabac. »

L’alcool est responsable de 12 000 décès pour maladies cardiovasculaires (8 % des décès, dont 14 % pour les hommes et 3 % pour les femmes), et d’une fraction importante de la mortalité prématurée (40 % dans la population de moins de 65 ans).

L’alcool est nocif même à des doses relativement modérées de 13 grammes par jour.

Une réduction ou un arrêt de la consommation est bénéfique pour la santé. Une partie des dommages causés par l’alcool est immédiatement réversible, tous les risques immédiats peuvent être complétement éliminés si l’alcool est supprimé.

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Pourquoi favoriser l’arrêt du tabagisme ?

Selon l'InVS (Institut National de Veille Sanitaire) : la consommation de tabac tue en France 200 fois par jour et fait perdre en moyenne 10 à 15 ans de vie confortable.

En France, la consommation de tabac, qui avait diminué à partir des années 1970, a réaugmenté́ depuis 2005, en particulier chez les femmes et dans les classes socio-économiques défavorisées, pour atteindre près de 34 % des adultes.

Selon l’étude européenne EPIC, le taux de mortalité des fumeurs est supérieur de 1,5 à 3 fois à celui des non fumeurs.

Les bénéfices d’un arrêt du tabagisme depuis plus de 10 ans sont observables.

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Pourquoi favoriser une activité physique régulière ?

Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges fait partie des trois grandes priorités du PNNS (Plan National Nutrition Santé) 2011-2015.

Mondialement, selon une méta-analyse produite par l’International Chair on Cardiometabolic risk (ICCR) la sédentarité serait la cause de 5,3 millions de décès. Les sujets les moins actifs physiquement sont plus souvent hypertendus et présentent 1,3 fois plus de risque de développer une hypertension artérielle.

 

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Quand et comment aborder le sevrage tabagique ?

Selon la recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé) :

  • Tous les professionnels de santé en contact avec la population devraient s’impliquer dans l’aide à l’arrêt du tabac.
  • Il est recommandé que tous les patients soient questionnés sur leur consommation de tabac de façon systématique et que leur statut de consommation soit renseigné de façon régulière.
  • Il est recommandé de rechercher également le tabagisme de l’entourage direct du patient.

La question à poser : « Fumez-vous ? »

Si oui :
  • Avez-vous déjà envisagé d’arrêter de fumer ?
  • Proposer une brochure sur les risques tabagiques, les bénéfices de l’arrêt et les méthodes de sevrage
  • « Voulez-vous que l’on prenne le temps d’en parler ? »

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Quelle est la place des traitements nicotiniques de substitution ?

Selon la recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé) : Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) sont le traitement médicamenteux de première intention. Ils peuvent être prescrits dans une stratégie d’arrêt d‘emblée ou de réduction de la consommation dans un premier temps (cas d’un patient qui a décidé d’arrêter de fumer). Ils peuvent être utilisés comme un substitut partiel ou total du tabac, à court ou à long terme (cas d’un patient qui ne souhaite pas arrêter de fumer).

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Comment aborder la consommation d’alcool avec un client-patient ?

Aucune étude dans le cadre de l’officine n’a été pratiquée.

En médecine générale aucune donnée ne démontre que le repérage d’une consommation dangereuse soit suivi d’une gène ou d’un mécontentement de la part des patients.

Un test validé peut être proposé systématiquement à toutes les personnes, afin qu’elles puissent s’interroger sur leur consommation d’alcool voire être orientées vers la consultation en cas de consommation à risque.

Rappelons qu’une consommation supérieure à 21 verres d’alcool par semaine pour les hommes et 14 pour la femme est à risque. De même qu’une consommation lors d’une occasion de plus 5 verres pour les hommes et de 4 verres pour les femmes.

Le repérage d’une consommation d’alcool peut avoir lieu :

  • lorsque le patient vient pour une première dispensation (consultation pour le médecin) ;
  • lors d’un renouvellement (intervention pour le médecin) ;
  • avant de dispenser (prescrire) un médicament qui interagit avec l’alcool ;
  • en réponse aux problèmes qui pourraient être liés à la consommation d’alcool.
Le repérage pourrait être réitéré tous les 4 ans.

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Qu’est-ce qu’une activité physique régulière et comment proposer de la pratiquer ?

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) : « On entend par activité physique tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une augmentation de la dépense énergétique. ».

Pour être reconnu comme utile, il est recommandé une pratique d’une activité physique modérée (marche rapide) au moins par tranche de 10 minutes au minimum et cela sur une durée quotidienne (au moins 5 jours par semaine) de 30 minutes.

L’explication de ce qu’est une activité physique doit permettre de sensibiliser la personne à éviter la sédentarité (regarder la télévision, utiliser la voiture sur de petits trajets …) et à lui montrer que ce qui est bon pour sa santé est du domaine du possible. Le fait de rappeler que les tâches ménagères (comme de passer l’aspirateur) sont du domaine de l’activité physique est souvent utile.

L’activité physique la plus simple à mettre en œuvre reste bien évidemment la marche à pas rapide. Celle-ci peut être proposée en donnant des conseils de comportements simples comme de garer sa voiture à distance de l’adresse où l’on doit se rendre, descendre à une station de métro  avant celle de sa destination…

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Favoriser l’observance des traitements antihypertenseurs et des mesures hygiéno-diététiques ?

Selon la HAS (Haute Autorité de Santé) : « il est généralement admis que l’inobservance entraîne un sur-risque de morbi-mortalité. Une éventuelle différence d’observance entre les classes peut donc avoir un impact sur leurs effet et coût comparés. ».

Selon les recommandations de la Société Française d’hypertension artérielle de 2013 :

  • Avant de débuter le traitement → mettre en place les mesures hygiéno-diététiques ;
  • Lors des 6 premiers mois de traitement → s’assurer de la bonne tolérance ;
    • « Les médicaments antihypertenseurs peuvent parfois s’accompagner d’effets secondaires. Ces effets secondaires sont réversibles à l’arrêt du traitement, et un autre antihypertenseur doit être prescrit. » → favoriser la déclaration de troubles potentiellement en relation avec un effet secondaire, estimer la tolérance du traitement et en informer le prescripteur si nécessaire
    • « S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique. »
    • « Les diurétiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rénine doivent être arrêtés transitoirement en cas de situation de déshydratation. » → rechercher une situation de déshydratation (diarrhée, canicule, apport hydrique insuffisant …)
  • Sur le long court :
    • dépister la mauvaise observance et favoriser la pratique de l’automesure → expliquer et proposer l’automesure par la règle des trois avant chaque consultation.

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Que faut-il prendre en compte dans le suivi d’un traitement par antiagrégant plaquettaire ?

Le risque d’une hémorragie digestive suite à la survenue d’un ulcère gastro-intestinal apparaît comme un risque iatrogène qu’il faut éviter.

Les antiagrégants AINS (Anti-inflammatoire Non Stéroïdien) ou apparenté agissent de façon irréversible (les salicylés) ou réversible (les AINS) sur la cyclo-oxygénase contenue en quantité finie dans les plaquettes (les plaquettes sont des éléments figurés du sang et ne peuvent donc plus synthétiser aucune protéine).

L’effet des salicylés est donc plus long que celui des AINS puisqu’il empêche la production de thromboxane  A2 par les plaquettes. L’activité antiagrégante des plaquettes ne peut dès lors revenir à la normale qu’en l’absence du salicylé et la production de nouveau lot de plaquettes.

L’utilisation des antiagrégants plaquettaires salicylés à faible dose est un traitement de première intention du risque thrombotique artérielle mais est associé à un risque ulcérogène non négligeable d’autant plus que le sur-risque hémorragique conséquence du traitement est plus important.

Les autres antiagrégants plaquettaires (les thiénopyridines) agissent en inhibant la fixation sur un récepteur spécifique (P2Y12) l’ADP en empêchant ainsi le phénomène d’agrégation.

Moins ulcérogènes que les salicylés, les thiénopyridines peuvent y être associés dans des conditions précises (se reporter au Résumé Caractéristique du Produit). L’association avec un inhibiteur de la pompe à protons des salicylés a été étudié versus thiénopyridines.

La prise concomitante d’AINS à statut de prescription facultative doit être déconseillés.

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Comment traite-t-on une artérite des membres inférieures (AOMI) ?

En dehors de l’arrêt du tabagisme et de la pratique d’une activité physique adaptée, les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) (2006) et de l'ESC (European Society of Cardiology) (2011) proposent dans l'AOMI (Artérite des membres inférieurs) l'association d'un antiagrégant plaquettaire en monothérapie, d'une statine et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion pour prévenir la survenue d’évènements cardiovasculaires.

La réadaptation à la marche, quand elle est possible, doit être supervisée en milieu médical. En l'absence de structure de réadaptation, elle sera réalisée de manière non supervisée.

La prise en charge chirurgicale ou endovasculaire (pose d’un stent) sera envisagée après échec d'un traitement médical bien conduit pendant 6 à 9 mois, ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante.

Le risque d’escarre chez la personne âgée et celui des patients diabétiques conduit à une recherche systématique d’AOMI chez ces patients à risque.

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Comment traite-t-on chirurgicalement une plaque d’athérome évoluée ?

L’angioplastie coronaire permet de traiter les artères coronaires obstruées par les plaques d’athérosclérose.

Un ballonnet gonflable placé à l’extrémité d’une sonde est introduit dans l’artère. Une fois gonflé, il permet de dilater l’artère pour lui redonner un diamètre normal. Une petite prothèse métallique appelée stent est reliée au ballon et maintient ainsi le diamètre constant.

Son taux de succès est de 95 % pour les lésions les plus simples et de 85 % pour les plus complexes.

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Comment prévoir la rupture d’une plaque d’athérome ?

Le stress émotionnel et l’intensité d’un effort physique seraient des facteurs de risque de rupture des plaques d’athérome.

Selon des études internationales, le risque d’infarctus est multiplié par 20 dans les 24 heures qui suivent le décès d’un proche et par 4 dans les semaines qui suivent.

D’autre part de nombreuses équipes cherchent à identifier des biomarqueurs prédictifs de la rupture d’une plaque. Par exemple en cas de sténose carotidienne les taux de LMP (leukocyte- derived microparticles), des particules produites chez des patients présentant une plaque d’athérome instable, étaient proportionnels au risque de rupture.

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