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La question du mois

les articulations et pathologies articulaires

18/05/2016

Quelles sont les différentes pathologies articulaires ?

Les pathologies articulaires peuvent être regroupées en différentes catégories :

  • celles qui commencent par une atteinte des cartilages : principalement l’arthrose,
  • celles qui débutent par une atteinte de la membrane synoviale : ce sont les arthrites. Ces dernières peuvent être :
    • infectieuses,
    • inflammatoires,
    • microcristallines.
  • celles qui touchent à leur commencement l’os portant le cartilage (os sous-chondrial).
Par la suite, ces trois éléments de l’articulation subiront des détériorations.

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Quelles sont les spécificités d’un cartilage ?

Le cartilage a pour utilité de favoriser le glissement entre deux pièces osseuses tout en amortissant et en répartissant les pressions liées aux mouvements comme au poids.

Le cartilage est constitué de colonnettes de cellules (chondrocytes) enchâssées dans des logettes : les chondroplastes.

La masse cellulaire des cartilages ne représente que 3 % du volume.

Ces cellules vivent en hypoxie (1 à 7 % d’oxygène contre 21 % dans le cas normal).

Le liquide synovial permet de limiter les frictions et agit dès lors comme un lubrifiant en constituant un film sur l’articulation. Il est aussi la seule source nutritive qui puisse pénétrer dans le cartilage.

La simple désorganisation du film du liquide synovial ou la perturbation de sa pénétration dans le cartilage a des conséquences très importantes sur la qualité de l’articulation.

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Quel rôle jouent les protéoglycanes ?

Les protéoglycanes (PEG) sont des composés très communs du tissu conjonctif.

Elles sont constituées par une protéine porteuse sur laquelle viennent s’accrocher des glycoaminoglycanes (GAG) : chondroïtine-sulfates ou kératane-sulfates.

Ces unités se branchent sur une longue chaine d’acide hyaluronique.

Les PEG constituent un gel capable d’emprisonner une quantité très importante d’eau (70-75 % du poids humide du cartilage articulaire adulte). Cette forme gel confère au cartilage des capacités élastiques et une grande résistance.

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En quoi l’activité physique facilite-t-elle la qualité du cartilage ?

La pénétration du liquide synovial dans le cartilage n’est pas passive. Elle est effective lorsque l’articulation est en mouvement.

Elle crée le gradient de pression nécessaire à la pénétration du liquide nourricier dans les travées du cartilage, puis un gradient contraire nécessaire à l’évacuation des déchets.

L’absence de mouvement va donc entraîner un déficit nutritionnel et une accumulation des déchets dont les conséquences sont une diminution des synthèses de collagène et de protéoglycanes.

Seuls des mouvements alternatifs (pression forte – pression faible) peuvent être dès lors efficaces.

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Quel est l’impact de l’arthrose sur la structure du cartilage ?

Les fibres de collagène se désorganisent, ce qui entraine une augmentation de la quantité d’eau dans la matrice du cartilage et l’apparition d’un œdème. Ce changement de structure rend de moins en moins efficace la circulation des fluides dans le cartilage ce qui favorise d’autant les dysfonctionnements.

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Quelles sont les différences entre vieillissement articulaire et arthrose ?

Les capacités de résistance du cartilage diminuent avec l‘âge, l’arthrose est un processus pathologique à part entière qu’il ne faut pas confondre avec le vieillissement des tissus.

Le vieillissement du cartilage a pour conséquence de diminuer l’hydratation, alors que l’arthrose l’augmente.

La production de collagène et de protéoglycanes reste inchangée lors du vieillissement alors qu’elle diminue lors de l’arthrose.

 

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Quel est le processus d’une arthrite ?

Elle débute par un processus inflammatoire de la membrane synoviale, qui peu à peu s’organise autour d’un pannus (c’est à dire l’épaississement de la membrane synoviale par angiogenèse) et augmente la production de liquide synovial (synovite).

L’un et l’autre sont les conséquences d’un processus inflammatoire médié par diverses cytokines proinflammatoires (IL-1, TNF alpha, IL-6), et favorisé par la production insuffisante de cytokines anti-inflammatoires ou de récepteur soluble aux TNF alpha.

Le tout est le résultat de l’activation de lymphocytes T par un antigène non encore défini. Si l’inflammation perdure et le pannus se propage, le cartilage et/ou l’os sont atteints et subissent une destruction.

La polyarthrite rhumatoïde est l’exemple d’une complication du processus de l’arthrite. Elle est dénommée ainsi, car elle touche plusieurs articulations à la fois et de manière bilatérale.

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Comment diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde ?

Le diagnostic n’est pas évident en raison de l’absence de symptômes, de l’inconstance des signes biologiques et l’absence radiographique d’une présence d’érosion articulaire.

Cependant en cas de polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante on retrouve dans 50 à 60 % des cas le facteur rhumatoïde (FR).

Il s’agit d’une immunoglobine IgM. La présence d’un FR positif n’affirme pas le diagnostic. Par contre les anticorps anti-peptides citrullinés sont des marqueurs beaucoup plus sensibles qui permettent de diagnostiquer une PR débutante.

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Pourquoi faut-il prendre en charge une polyarthrite rhumatoïde (PR) le plus tôt possible ?

La polyarthrite rhumatoïde une fois installée a tendance à s’aggraver et à s’étendre. Cette extension se fait le plus souvent à l’occasion de poussées évolutives au cours desquelles les articulations, jusqu’alors indemnes, sont atteintes.

Ces poussées sont classiquement entrecoupées d’accalmies relatives, voire de rémissions vraies.

Il faut souligner que les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des deux premières années. Le handicap va s’aggraver de façon progressive tout au long de l’évolution d’une polyarthrite rhumatoïde non traitée : 50 % des malades ont un handicap fonctionnel important à 10 ans d’évolution, nécessitant l’arrêt de leur activité professionnelle

Un diagnostic précoce rend le traitement d’autant plus efficace. On parle de « fenêtre d’opportunité thérapeutique ».

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Comment suspecter une polyarthrite rhumatoïde (PR) ?

Une personne (plus particulièrement s’il s’agit d’une femme) :

  • qui se plaint d’articulations gonflées, d’autant plus si celles-ci le sont des deux côtés ;
  • qui a du mal à dormir ;
  • qui doit passer au moins 30 minutes au réveil pour retrouver une « souplesse » articulaire ;
  • qui se plaint :
    • de fatigue,
    • de sécheresse oculaire voire vaginale…
→ doit être orientée vers le médecin.

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L’arthrose peut-elle devenir un facteur de risque ?

L’arthrose est une pathologie qui reste longtemps silencieuse, mais elle peut induire un handicap majeur chez les sujets âgés surtout lorsqu’il s’agit d’un coxarthrose ou d’une gonarthrose.

On pose aujourd’hui 120 000 prothèses de la hanche et 80 000 prothèses du genou.

Mais plus que la sévérité des lésions de l’articulation, c’est la douleur qu’elles occasionnent qui entraîne un handicap et la perte d’autonomie.

La pathologie arthrosique ne doit pas être considérée de manière homogène puisqu’elle évolue de façon très variable et a des conséquences très diverses, sans qu’aucun élément pronostique puisse être proposé.

C’est ainsi que 10 à 15 ans après le diagnostic d’une gonarthrose, 50 % des cas se sont aggravés et que 50 % sont dans un état stable, et que pour la hanche, 10 à 15 % de cas d’amélioration importante sont observés 10 ans après le début de la maladie.

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Quelles solutions proposer à une personne souffrant d’une arthrose de la hanche ou du genou ?

Une paire de cannes anglaises est nécessaire lors des poussées inflammatoires afin de soulager complètement le membre inférieur lors de la marche.

Une simple canne portée à l’opposé du membre atteint afin de le soulager en répartissant les charges est à recommander en dehors des crises.

L’immobilité est à déconseiller et la marche est l’exercice le plus simple et efficace dans les limites possibles.

Le port de semelles orthopédiques peut être également recommandé dans le cas d’une arthrose du genou.

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Comment doit-on utiliser une paire de cannes anglaises ?

La hauteur d’une canne doit être réglée pour que le coude soit fléchi à 30° afin de donner le maximum d’énergie au bras.

La poignée tenue par la main doit être à hauteur de l’entrejambe.

Lorsque l’on utilise une paire de cannes anglaises, la jambe saine doit être porteuse et la jambe malade doit être soulagée par l’appui des béquilles. Les deux béquilles sont toujours placées parallèlement à la jambe malade afin d’empêcher que celle-ci porte sur le sol.

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L’utilisation d’ anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est- elle à déconseiller ?

Le risque d’insuffisance rénale et d’ulcère gastro-intestinal rend l’utilisation des AINS difficile et est à déconseiller chez les personnes âgées (plus de 65 ans).

Dans tous les cas l’utilisation d’AINS même à dose antalgique doit être courte (maximum de 5 jours) et à la dose efficace la plus faible possible.

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Comment prendre en compte le risque de chutes répétées chez la personne âgée ?

L’arthrose est un des facteurs de risque des chutes répétées de la personne âgée.

Selon la HAS, il est recommandé de demander à toute personne âgée et si besoin à son entourage, si elle est tombée durant l’année précédente, et dans quel contexte.

Il est possible pour l’équipe officinale de faciliter et/ou d’accompagner les éléments suivants :
  • rééducation de la force musculaire des muscles porteurs ;
  • rééducation de l’équilibre et de la marche, surtout chez les personnes âgées vivant à domicile et ayant déjà chuté et/ou ayant des troubles de la marche ou de l’équilibre ;
  • apprentissage de l’usage approprié des matériels d’assistance (cannes, déambulateurs, etc.) ;
  • aménagement des dangers du domicile ;
  • correction des troubles visuels éventuels ;

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A quoi faut-il être particulièrement attentif lors du traitement ?

Dans le cas du traitement d’une polyarthrite rhumatoïde, le risque infectieux est d’autant plus important que les médicaments employés ont une action sur le système immunitaire.

Tout soupçon d’infection (fièvre, gêne respiratoire …) doit être immédiatement pris en charge par un médecin.

Les effets secondaires des traitements antalgiques et plus particulièrement la constipation ne doivent pas être envisagés comme une fatalité et doivent être pris en charge rigoureusement.

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Quels sont les conseils à donner à l’entourage d’un patient âgé souffrant d’arthrose ?

  • Sensibiliser les aidants à l’importance d’une bonne hydratation et alimentation, mais aussi aux dangers de la perte musculaire liée à l’inactivité.
  • Favoriser une activité physique optimale, c’est-à-dire en relation avec les capacités de la personne tout en étant régulière.
  • Adapter la prise des antalgiques afin de favoriser l’activité physique. Le patient ne souffre de son arthrose (hors période de crise) que lors de la marche ou de l’activité articulaire. Prévenir cette douleur réactionnelle favorise la marche ou toute autre activité physique si celle-ci est régulière et programmée dans le temps.

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Quelles actions antalgiques peut-on conseiller ?

Dans les antalgiques de palier I, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être conseillés en deuxième intention à dose antalgique et sur une courte durée et uniquement chez des personnes sans risque. Il est essentiel de prévenir une surconsommation volontaire et/ou involontaire d’un même antalgique et proposer la consultation lorsque la situation douloureuse ne s’améliore pas dans les 5 jours maximum.

Les AINS par voie locale peuvent être proposés, en sensibilisant au risque d’allergie potentielle et à la nécessité de se laver les mains après le massage.

Le soulagement apporté par l’application du chaud ou du froid n’est pas à négliger.

Le conseil doit porter sur les conditions de l’application, protection par un linge pour éviter le contact direct, et utilisation du froid lors d’un phénomène inflammatoire et du chaud lors d’une contraction musculaire.

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Quels sont les principaux traitements de l’arthrose ?

En dehors des antalgiques, quel que soit leur palier, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à dose anti-inflammatoire doivent être prescrits à dose et durée minimales. Sont reconnues comme efficaces les injections intra-articulaires de corticoïdes.

Il est à noter cependant qu’il n’existe pas de traitement curatif de l’arthrose, mais cette maladie incurable n’engage pas le pronostic vital. Les traitements spécifiques sont encore à l’état de recherche sur l’identification des biomarqueurs de la maladie, pour la mise au point de traitements ciblés.

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Quels sont les traitements d’action immédiate d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une spondylarthrite ?

En traitement d’action immédiate les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes à faible dose (inférieure ou égale à 10 mg par jour) sont recommandés dans les limites de leurs indications et à dose et durée minimales pour les premiers et uniquement en ville par voie orale pour les seconds.

Les effets indésirables des corticoïdes sont dose-dépendants (dose journalière et dose cumulée) ; le traitement doit être instauré à dose minimale puis ajusté aux besoins du patient.

Une prévention de l’ostéoporose doit être envisagée (supplémentation en calcium et vitamine D).

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Quels sont les traitements de fond d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) ou d’une spondylarthrite ?

Pour 50 % des patients traités, le traitement de première intention est un immunosuppresseur et anti-inflammatoire principalement utilisé sous forme injectable, et prescrit sur plus de 3 à 5 ans.

Les antipaludiques de synthèse sont plus particulièrement des traitements complémentaires prescrits en association avec les traitements de première intention. Les sels d’or sont utilisables pour leur action immunomodulatrice par voie injectable.

La prescription d’immunosuppresseur en association ou en remplacement en cas d’échec ou de contre-indication de l’immunodépresseur de première intention est réservée aux spécialistes en rhumatologie et en médecine interne et reste relativement limitée si l’on prend en compte leur rapport bénéfice – risque.

Les anti TNF (Facteur de Nécrose Tumorale) sont des anticorps monoclonaux injectables et à stocker entre 2 et 8°. Ils agissent soit en empêchant l’action des TNF sur leur récepteur, soit en les captant dans le milieu extracellulaire. Le risque majeur de l’utilisation de ces biothérapies est le risque infectieux (tuberculose, infections à pyogènes ou opportunistes). Leur prescription est réservée aux spécialistes en rhumatologie et en médecine interne.

En dehors des anti-TNF et uniquement pour l’indication de la PR, il existe d’autres anticorps monoclonaux dont les cibles sont le récepteur à l’interleukine 6 ou l’antigène transmembranaire CD20 ou 4 cytotoxique.

 

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